Un homme de 67 ans a été admis dans le service de médecine interne pour un syndrome constitutionnel, une anémie et une masse sur le flanc droit.
Les antécédents personnels intéressants comprennent : accident vasculaire cérébral dans le territoire cérébral moyen, secondaire à une fibrillation auriculaire à l'âge de 64 ans ; maladie pulmonaire obstructive chronique ; traitement régulier par dicoumariniques oraux et amiodarone.
Le patient a présenté une anorexie, une asthénie et une perte de poids de 12 kilogrammes en 4 mois. Vingt jours avant l'admission, une douleur soudaine a commencé dans le flanc et la fosse rénale droite. L'histoire urologique était normale. L'examen physique a révélé une masse douloureuse dans l'hémiabdomen droit. Le reste de l'examen était sans particularité. Les tests de laboratoire ont montré une anémie normocytaire et normochrome (hémoglobine 10,6) et une ESR prolongée ; les tests biochimiques, urinaires et les marqueurs tumoraux étaient normaux. L'échographie abdominale a montré une masse rénale droite avec un aspect échographique mixte mesurant 17 x 13 centimètres de diamètre, avec une zone extraparenchymateuse compatible avec un hématome. La tomographie axiale computérisée (TAC) corps entier a montré une masse mixte principalement solide au pôle supérieur du rein droit, avec une infiltration probable du muscle psoas ; aucune adénopathie ou thrombose vasculaire n'a été observée. Avant l'intervention, et compte tenu de la grande taille de la masse tumorale, une artériographie a été réalisée, avec embolisation sélective de l'artère rénale par colis. Trois jours plus tard, une néphrectomie radicale a été réalisée par l'approche antérieure, révélant une importante masse tumorale dépendant du rein droit, qui ne touchait pas le muscle psoas.

Histologiquement, macroscopiquement, on a observé une masse tumorale de 10 centimètres de diamètre qui affectait la graisse périlésionnelle sans toucher les systèmes excréteur et veineux. Microscopiquement, il s'agit d'une tumeur rénale maligne à cellules fusiformes très indifférenciée, de type sarcomatoïde de grade 4 selon Fuhrman, avec une infiltration périlésionnelle mais sans atteinte des systèmes excréteur et veineux ; pT3 G3 N0 M0. Après l'opération, le patient a évolué favorablement et est sorti de l'hôpital le dixième jour postopératoire.

Lors du premier contrôle, six mois après l'opération, le scanner de contrôle a montré deux masses kystiques hétérogènes dans l'espace rétropéritonéal ; la première était adjacente au muscle psoas et mesurait environ 12 centimètres de diamètre, avec une infiltration probable du foie et du côlon ascendant ; la seconde mesurait 10 centimètres de diamètre et était adjacente au muscle psoas. Une ponction à l'aiguille fine (F.N.A.P.) avec échographie a été réalisée et le résultat était une métastase de carcinome rénal. La scintigraphie osseuse du corps entier n'a montré aucun signe de lésions métastatiques.

72 heures après le P.A.A.A.F., le patient a présenté des vertiges, une distension abdominale et une anémie, et une analyse de sang a été effectuée, montrant une perte de 5 g/dl d'hémoglobine par rapport à la décharge. Le scanner réalisé à ce moment-là a montré une grande masse rétropéritonéale, avec une composante hémorragique intense. Une laparotomie exploratoire a été réalisée, évacuant l'hématome rétropéritonéal, et excisant la tumeur kystique hémorragique, adhérant au lobe caudé du foie, qui dans la biopsie peropératoire a été rapportée comme une tumeur fusocellulaire maligne de haut grade, partiellement kystique, compatible avec une récidive de tumeur rénale, l'évolution postopératoire du patient a présenté un nouvel hématome rétropéritonéal.


