Nous décrivons le cas d'une femme de 67 ans, sans antécédents urologiques intéressants, qui a présenté une hématurie macroscopique monosymptomatique avec des caillots d'évolution de 2 jours. Dans un premier temps, un traitement conservateur a été décidé avec un cathétérisme vésical et un circuit de lavage avec une solution saline. Après 24 heures, le patient était anémié et hypotendu, nécessitant des amines vasoactives et une polytransfusion de concentrés sanguins. Un scanner abdomino-pelvien a été réalisé, qui a révélé une vessie complètement occupée par un gros caillot vésical et une urétérohydronéphrose bilatérale modérée secondaire.

Le patient a été opéré par voie endoscopique et environ 1 litre de caillot a été évacué. La muqueuse vésicale est hyperémique, avec un saignement diffus, sans signe de lésions endovésicales. Une électrocoagulation de plusieurs zones présentant un saignement actif a été effectuée. Le patient a été admis dans l'unité de soins intensifs avec intubation orotrachéale et traitement de soutien par amines vasoactives. L'acide aminocaproïque intraveineux est ajouté au traitement. Après 24 heures, la vessie était à nouveau coagulée et le patient continuait à être anémique et hémodynamiquement instable, malgré une transfusion de 10 concentrés sanguins.
Face à cette situation, nous avons décidé de pratiquer une néphrostomie percutanée bilatérale (NPC) avec la double intention de résoudre le problème d'obstruction de la vessie et de tenter de réduire les saignements à ce niveau.
Une néphrostomie percutanée bilatérale a été réalisée sous anesthésie générale en position de Valdivia, en plaçant des cathéters 8 Ch à travers le calice inférieur, sans incidences.

Vingt-quatre heures après la réalisation de la NPC bilatérale, l'état du patient s'est nettement amélioré, l'hématurie a cessé et aucune autre transfusion sanguine n'a été nécessaire. Deux jours plus tard, les amines vasoactives et l'intubation orotrachéale ont été retirées, et le patient est sorti de l'unité de soins intensifs le quatrième jour.
Une fois les symptômes aigus terminés, un nouvel examen endoscopique de la vessie a été programmé avec des biopsies. L'étude anatomo-pathologique a révélé comme seule altération notable la présence d'un matériel éosinophile autour des vaisseaux sanguins de la sous-muqueuse. Cette substance s'est colorée avec le rouge Congo et est devenue vert pomme en lumière polarisée avec biréfringence, ce qui a confirmé qu'il s'agissait d'une amyloïde. L'étude immunohistochimique de la lésion avec des anticorps monoclonaux (clone mc1), spécifiques contre la protéine AA de l'amyloïde s'est avérée positive, permettant le diagnostic d'amylose vésicale secondaire (Type AA). La période postopératoire s'est déroulée sans incident, les néphrostomies ont été retirées après 20 jours et le patient est sorti de l'hôpital après un mois.

Après 6 mois de suivi, le patient n'a plus présenté d'hématurie et attend des études pour exclure une atteinte systémique due à une amyloïdose.


