Un homme de 60 ans, sans antécédents pathologiques intéressants, qui nous a été adressé par le service d'urologie de notre centre avec un diagnostic d'adénocarcinome de la prostate de stade IV avec de multiples atteintes osseuses métastatiques et en phase d'hormonorésistance.
En février 2004, en raison d'un syndrome prostatique (pollakiurie et urgence urinaire), son médecin traitant avait effectué un test PSA qui avait révélé une valeur de 12 ng/ml, raison pour laquelle il avait été adressé au spécialiste. Il a subi une échographie transrectale et une biopsie de la prostate guidée par échographie qui a été rapportée comme suit : adénocarcinome bilobulaire, Gleason 7 (4+3). Dans l'étude d'extension (analyses sanguines, IRM et scintigraphie osseuse), des métastases ganglionnaires rétropéritonéales et de multiples foyers d'hypercaptation pathologique (colonne vertébrale, cou et diaphyse fémorale, bassin osseux) ont été observés. Un blocage androgénique complet avec un analogue de l'hormone de libération des gonadotrophines (A-LHRH) et un antiandrogène a été institué. Avec ce traitement, le taux de PSA s'est normalisé en 4 mois (juin 04).
Le patient recevait un traitement analgésique pour les douleurs osseuses avec des AINS et de la morphine. Il a également été traité par une irradiation vertébrale dorsolombaire de 30 Gy administrée en 10 séances.
En avril 2006, alors que le patient était asymptomatique, le PSA a commencé à augmenter progressivement pour atteindre 7,3, 13,1, 21 ng/ml, maintenant la testostérone à des niveaux de castration. Il a été décidé, à ce moment-là, d'arrêter l'antiandrogène. La réponse biochimique était bonne et la normalisation a été atteinte en août 2006.
Malheureusement, en novembre 06, elle s'est présentée aux urgences avec des douleurs osseuses intenses, généralisées et invalidantes malgré l'augmentation des doses d'analgésiques (EAV=8-9), pour lesquelles elle a reçu un traitement au strontium (St) dans le service de médecine nucléaire. En outre, le tableau clinique s'accompagne de chiffres de PSA de 850 ng/ml.
En décembre 2006, nous avons décidé, avec son consentement éclairé, de commencer un traitement palliatif par Docetaxel et prednisone. Nous avons également commencé un traitement avec des inhibiteurs de la résorption osseuse (acide zolédronique). La réponse clinique a été satisfaisante avec un contrôle analgésique (VAS=2-3) et une réduction du PSA à 150 ng/ml.
Le 15-02-07, elle s'est présentée au service des urgences et a signalé que depuis 15 jours, elle avait remarqué une protrusion du globe oculaire gauche et une difficulté à séparer complètement les paupières.
Examen neurologique
Proptose, ptose des paupières, mydriase avec peu de réactivité secondaire à l'atteinte de la troisième paire. Pas de murmures orbitaux.
IRM orbitale
Remplacement métastatique de tout le segment central de la base du crâne, de la moelle osseuse des vertèbres incluses dans l'étude et d'une partie du diploé crânien. Atteinte du toit et de la paroi latérale de l'orbite gauche qui apparaissent dilatés et provoquent une proptose du globe oculaire. L'aile supérieure du sphénoïde gauche est remplacée et épaissie et il existe une nette extension à la paroi du sinus caverneux gauche et à la fente. Des changements similaires sont observés dans les os composant l'orbite controlatérale, mais moins avancés. La lésion du toit de l'orbite gauche est accompagnée d'une lésion des tissus mous provoquant un déplacement inférieur de la musculature orbitaire. Les séquences de contraste montrent un hyper-rehaussement hétérogène de toutes les lésions décrites.

Il a reçu une irradiation palliative des zones affectées et a présenté une détérioration franche et rapide, mourant le 21-03-07.


