Un patient de 56 ans a été adressé à notre service en raison de la découverte fortuite d'une masse rénale de 5 cm de diamètre maximum, mésorénale gauche à l'échographie lors de l'étude d'une crise réno-urétérale du même côté. Les seuls antécédents du patient étaient une hyperuricémie, et il n'a pas signalé d'épisodes d'hématurie. Dans le centre où le diagnostic a été posé, une étude d'extension a été réalisée avec une radiographie pulmonaire, un hémogramme, une biochimie et une tomographie informatisée abdomino-pelvienne, qui a révélé un thrombus tumoral s'étendant à travers la veine rénale jusqu'à la veine cave rétro-hépatique. Dans ce cas, le centre de référence a décidé de placer un filtre dans la veine cave inférieure pour empêcher la progression et l'embolisation du thrombus. Le patient a ensuite été envoyé dans notre centre pour évaluer le traitement chirurgical, car le centre d'origine ne disposait pas d'un service de chirurgie cardiaque.
Pour compléter l'étude, nous avons réalisé une urographie par résonance magnétique (Uro-MRI) et une étude angiographique par tomographie informatisée (angio-CT) avec cavographie afin d'évaluer le plus précisément possible l'étendue du thrombus et l'éventuelle infiltration vasculaire tumorale. Les deux scanners signalent l'extension rétrohépatique du thrombus, l'absence apparente d'infiltration vasculaire et d'adénopathie, ainsi que la présence d'un filtre métallique immédiatement au-dessus du thrombus, responsable de l'artéfaction des images.

Avec le diagnostic de néoformation rénale de stade T3bN0M0 avec thrombus tumoral de niveau II, il a été décidé d'intervenir, conjointement avec le service de chirurgie cardiaque de notre centre, en réalisant une sternotomie et une laparotomie sous-costale gauche et, après avoir libéré l'angle splénique du côlon en ouvrant le rétropéritoine au niveau du mésentère, une néphrectomie radicale gauche, la pièce de néphrectomie restant ancrée par la veine rénale thrombosée. Par la suite, et sous circulation extracorporelle avec hypothermie profonde et rétroperfusion cérébrale, le filtre est retiré par fermeture et traction sous contrôle fluoroscopique depuis son point d'insertion au niveau jugulaire, avec contrôle par auriculotomie droite de la possible dissémination au poumon de petits thrombus lors de la manœuvre de retrait, suivie d'une résection de la veine rénale et de son ostium en raison d'une suspicion d'infiltration de celle-ci et d'une thrombectomie par traction pour réparer ensuite le défaut avec un patch en Goretex®, le patient devant être anticoagulé avec des médicaments dicoumariniques pendant 3 mois jusqu'à l'endothélisation du greffon synthétique.

L'anatomie pathologique révèle l'existence d'un adénocarcinome rénal, grade III de Furhman, qui infiltre la capsule rénale sans la dépasser, ainsi que la veine rénale, sans infiltrer la veine cave (pT3bNoMo) avec un thrombus d'origine exclusivement tumorale.
Le patient a continué à subir des contrôles dans nos consultations jusqu'à ce que, lors du scanner de suivi à 12 mois, une lésion lytique soit trouvée dans la lame postérieure de la vertèbre L2. Après qu'une étude d'extension par scintigraphie et un scanner du corps total aient confirmé qu'il s'agissait d'une lésion unique, il a été adressé au service de neurochirurgie, où il a été opéré et où une résection de la lésion a été effectuée. Actuellement, 20 mois après la néphrectomie, la patiente est suivie par notre service et le service d'oncologie médicale, elle est asymptomatique et ne présente aucun signe de récidive.


