Une patiente de 81 ans s'est présentée aux urgences avec une asthénie, une anorexie et une douleur lombaire droite depuis deux semaines. Hémodynamiquement stable, et avec de la fièvre (38,5 degrés) depuis 3 jours.
Avec des antécédents d'insuffisance cardiaque associée à une fibrillation auriculaire, sans antécédents de maladies urologiques.
L'examen physique a révélé une douleur à la palpation profonde située dans l'hémiabdomen droit, sans signe d'irritation péritonéale, avec la présence d'une masse palpable et d'un Murphy rénal positif à droite.
Les analyses ont montré une leucocytose (22 390 avec décalage vers la gauche), une anémie normochrome normocytaire, avec une fonction rénale dans les paramètres normaux, une leucocyturie et une hématurie microscopique.
La radiographie réno-vésicale a montré de multiples calculs radio-opaques situés dans le rein droit.
La tomographie axiale computérisée abdominale-pelvienne avec injection intraveineuse de contraste a montré un rein droit hypertrophié, avec une désorganisation cortico-médullaire et la présence de multiples grandes formations lithiasiques situées dans le bassin rénal.

Avec le diagnostic de pyonéphrose et afin de stabiliser la détérioration générale, nous avons décidé de réaliser dans un premier temps une néphrostomie percutanée. Nous avons été témoins d'un abondant liquide purulent sortant de la néphrostomie, dont la culture a révélé une flore polymicrobienne. Une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse a été mise en place. Après quatre jours et comme les conditions chirurgicales étaient plus appropriées, nous avons décidé de réaliser une néphrectomie droite par lombotomie.
La description du spécimen chirurgical est la suivante :
Rein (13x8.5x5 cm) envoyé avec un segment urétéral de 10 cm de long et avec présence de tissu adipeux périlésionnel. On observe une dilatation de l'arbre pyélocaliciel et une atrophie marquée du parenchyme rénal. A l'intérieur du pyélique, il y a un contenu purulent et des pierres sont identifiées, dont la plus grande mesure 4,5 cm. Il existe des foyers de suppuration avec abcédation du parenchyme rénal et du tissu adipeux périlésionnel. Dans le bassin et les calices adjacents, il y a un tissu blanc de consistance molle mesurant 6x5 cm, à 10 cm du sommet chirurgical de l'uretère.
L'examen histologique a révélé un adénocarcinome avec des zones prédominantes de type tubulaire et des zones focales de type tubulovillulaire.

Le néoplasme présente des caractéristiques d'adénocarcinome de type intestinal, étant possible d'identifier des cellules de Goblet de type intestinal caractérisées par la présence de vacuoles apicales intracytoplasmiques de mucus..... Dans certaines zones, les noyaux sont uniformes et monotones et dans d'autres zones, ils sont plus agressifs, irréguliers, de tailles différentes et avec une activité mitotique fréquente. Le néoplasme envahit le tissu conjonctif sous-épithélial. Une métaplasie glandulaire de l'épithélium urothélial est identifiée dans la paroi de l'arbre pyélocaliciaire.
Six mois après l'opération, le patient est décédé.


