Jove de 13 anys que acudeix al centre de salut acompanyada de la seva mare, qui sol·licita que se li apliqui la vacuna antituberculosa. Projecta un viatge d'estudis als Estats Units i refereixen que és un dels requisits per a poder accedir a l'educació en uns certs centres d'aquest país. Se l'informa de la no disponibilitat de la vacuna en el centre de salut, ja que no és una vacunació present en el calendari vigent d'immunitzacions de la Comunitat de Madrid, així com de la possibilitat d'assistir al Centre de Vacunació Internacional. No obstant això, la mare refereix que, per la seva professió, té accés a aquesta vacuna i sol·licita tan sols que li sigui aplicada en el centre, aportant aquesta vacuna la pròpia família.
Després de l'administració de la vacuna i en queixar-se la nena de dolor en el lloc de la injecció, acompanyat de sensació de mareig, es procedeix a atendre-la segons el protocol d'actuació. Revisant el cartonatge de l'envàs de la vacuna es constata que el vial de 2 ml que s'ha inoculat no és monodosis, forma de presentació habitual de les vacunes, sinó que contenia 20 dosi, que es van inocular via intramuscular, donat el volum de la presentació (la dosi habitual per a adult és de 0,1 ml, injectats per via subcutània).
Després de comprovar que l'estat de la nena és bo i que presenta constants vitals normals, s'informa la família de l'error comès i es procedeix a informar les autoritats sanitàries pertinents. Per a recaptar la major informació possible sobre la vacuna, ens posem en contacte amb l'Institut de Toxicologia i el Servei de Medicina Preventiva de l'Hospital Universitari 12 Octubre, Direcció Gerència de l'Àrea de Referència, així com amb el Servei d'Infeccioses del mateix hospital i amb el laboratori fabricador (Pharmacia Spain) i el Centre de Vacunació Internacional.
Es va fer seguiment clínic a la nena en el Servei de Malalties Infeccioses de l'Hospital Universitari 12 d'Octubre durant sis mesos, realitzant-se estudis analítics amb proves d'immunitat, sent totes les proves normals tant a l'inici de l'esdeveniment com en la seva evolució. No va desenvolupar ni en el període immediat ni durant el temps de seguiment cap mena de reacció en el lloc de la injecció, per la qual cosa va ser donada d'alta sense haver presentat cap incidència. No va rebre cap tractament antituberculós durant el seu seguiment.