Pacient de 4 anys que acudeix a la consulta per cansament, sent l'exploració normal; 5 dies després, té un exantema urticariforme en extremitats inferiors que ha desaparegut en arribar a la consulta. Als 2 dies de l'última visita, apareix febre de 38,5 oc, sembla que està constipada i el cansament s'ha accentuat, persistint l'erupció maculosa que afecta ara ja, a extremitats inferiors, superiors i cara, encara que tampoc podem visualitzar-la en el moment de l'exploració.
Exploració física: edema periorbital i palpebral més accentuat al matí dels últims 3 dies. Respiració bucal amb obstrucció nasal, adenopaties sub-maxil·lars i laterocervicales cridaneres, amígdales congestives i a la palpació abdominal esplenomegàlia i hepatomegàlia de 4 cm. Adenopaties inguinals cridaneres de 2 cm de diàmetre. Fàcies botinflada. No hi ha exantema. Neurològic normal. Temperatura axil·lar de 38 oc. La resta de l'exploració i l'auscultació cardiopulmonar és normal sense signes d'insuficiència respiratòria.
Resultats analítics
- Hemograma: hematies 4.000.000, hemoglobina 10,9 g/dl, hematòcrit 31,6%, VCM 78,4. Leucòcits: 21.200 (neutròfils 2%, segmentats 31%, limfòcits 50%, monòcits 5%, limfòcits reactius 9%, cèl·lules linfoplasmáticas 3%); plaquetes 203.400/ml.
- Transaminasas: AST 245 i ALT 271 (mU/ml).
- Paul Bunell: negatiu.
- Analítica d'orina negativa.
En la primera visita es va realitzar una radiografia de tòrax i d'abdomen: condensació alveolar que afecta LSD i que correspon a pneumònia; possibles adenopaties hiliares; abdomen amb moderada esplenomegàlia.
Quatre dies més tard es repeteix: test d'aglutinació (mononucleosis infecciosa) positiu. Hb 10,6; Htcto 31,1; VCM 78,9; leucòcits 15.400 (segmentats 27%, limfòcits 60%, monòcits 5%, limfòcits reactius 8%); plaquetes 246.800/ml. GOT/GPT 86/114 (mU/ml). La radiografia de tòrax ha millorat respecte al control previ (condensació residual en LSD i LMD).
Exploracions pendents de la primera visita: exsudat faringoamigdalar: flora normal en cultiu aerobi; detecció de Epstein Barr: EBV Ac antianticápside IgM 36,3 (positiu major de 11,5), EBV Ac IgG 51,2 (positiu major de 11,5).
Radiografia de tòrax 10 dies després de la 1.a visita: augment de densitat en LSD de distribució paramediastínica associada a desplaçament de cissura menor, la qual cosa suggereix atelectasia segmentària probablement residual al procés infecciós.
Diagnòstic: mononucleosis infecciosa amb neumonia2-6.