Home de 42 anys amb antecedents personals d'alcoholisme, abús de cocaïna i fractura d'altiplà tibial dreta al gener de 2011 que es va tractar quirúrgicament (osteosíntesis-placa amb empelt cresta ilíaca). Es produeix una infecció de ferida quirúrgica que acaba generant una osteomielitis tibial dreta als 4 mesos, requerint diverses intervencions quirúrgiques per a extracció de material de osteosíntesis, desbridament i neteja.
El pacient està ingressat des del 4.o mes i en tractament amb antibioterapia endovenosa d'última generació que s'administra per una via central, i via oral amb 2 comprimits de distraneurine i bromazepam/12 h des del seu ingrés (per a prevenir un delirium per deprivación alcohòlica); com a analgèsia: pregabalina 75-0-150, paracetamol 1 g/8 h endovenosa, metamizol 2 g/8 h endovenosa, tramadol 100 mg/8 h endovenosa, Enantyun® 25/8 h via oral i morfina 5 mg/6 h endovenosa (un total de 20 mg endovenosos al dia).
Al 8.o mes d'evolució del procés interconsultan a la Unitat del Dolor per mal control del dolor.

En valorar al pacient es trobava amb ànim depressiu i amb un dolor insuportable, amb un 8 en l'escala visual analògica (EVA 8), de tipus neuropàtic -coïssor i burxades intenses en extremitat inferior dreta (EID)- que li dificultava el descans nocturn i fins i tot li despertava. En aquest moment també presentava pics febrils de fins a 39 oc registrats en la gràfica d'infermeria, sense repercussió orgànica.
El maneig del tractament del dolor d'aquest pacient va resultar senzill en un principi, perquè presentava sobretot dolor de tipus neuropàtic. Per part nostra planifiquem suspendre escalonadament el distraneurine i el bromazepan. Es va passar de l'analgèsia endovenosa a la via oral, conseguiéndose una disminució de la simptomatologia: afegint i augmentant antineuropàtics (1,2): pregabalina (fins a arribar a 150 mg-0-150 mg) associada amb amitriptilina (0-0-25 mg). Suspenent la morfina endovenosa i canviant a Oxycontin® a dosi equianalgésicas amb la morfina (10-0-10 mg) i paracetamol 1 g/8 h, precisant puntualment rescats amb Oxynorm® 5 mg.
Al quart dia del seguiment el pacient va debutar amb un quadre d'estupor important a la nit i l'endemà, sense respondre a estímuls ni obeir ordres. Després de descartar consum exogen d'opioide, es disminueix la dosi total d'opioide a MST® 10-0-10 i Adolonta® 100 mg de rescat si dolor (precisant a l'inici del tractament una abans de ficar-se al llit i ocasionalment al llarg del dia, i no precisant-la al cap de 10 dies).
Al cinquè dia el pacient es troba amb un quadre d'agitació psicomotriu important, incoherència en el llenguatge i desconnexió amb el mitjà, compatible amb el diagnòstic de síndrome d'abstinència.
Ens veiem obligats a realitzar un diagnòstic difencial. Descartat l'origen metabòlic del quadre confusional (analítica normal), es pensa en una síndrome de sobredosi/abstinència, per a alguns originat per la dosi d'opioide pautat i per a nosaltres per un possible abús de substàncies (el perfil de tòxics en orina no és concloent referent a això, perquè presentava positivitat per a les substàncies ja pautades i negativitat per al cànnabis), per la qual cosa es realitza una interconsulta a psiquiatria perquè valori al pacient i confirmi si hi ha un patró d'abús de substàncies (la família nega consum de tòxics per part del pacient, però no sempre estan amb ell) o un altre origen.

La impressió diagnòstica del psiquiatre va ser polimedicación, sobretot els opioides, i suggereixen una benzodiazepina de vida mitjana curta per a controlar l'agitació psicomotriu (alprazolam 4 mg v.o./8 h, que es va anar disminuint progressivament segons anava remetent el quadre). Referent a això, com ja s'havia disminuït l'opioide, no es va prendre cap altra mesura.
Quant al control del dolor, en els següents 15 dies, el tractament antineuropàtic va ser molt efectiu, excepte per una persistència de dolor en forma de "burxades", que va requerir d'un augment gradual de la amitriptilina (1,2) fins a 75 mg a la nit. Aquesta mesura va aconseguir un EVA2, amb una important millora en el descans nocturn i en l'estat d'ànim. A més, el pacient deixa de requerir rescats, com ja s'ha comentat.
Per això ens podríem haver plantejat la disminució de la medicació opioide, però el pacient continuava presentant alteracions del comportament i del nivell de consciència que anaven de l'estupor a l'agitació psicomotriu, tenint com primera repercussió la no administració de l'opioide pautat per part del personal d'infermeria, per por de que fos una sobredosi d'opioide i que aquesta comportés una depressió respiratòria, i en segon lloc requerint contenció mecànica després de caure's i luxarse l'espaiador col·locat en fèmur.
S'insisteix que s'ha d'administrar tota la medicació pautada i es manté la dosi total d'opioide (MST® 10-0-10 i Adolonta® 100 mg de rescat), per a no reincidir en possibles síndromes d'abstinència.
A pesar que el pacient presentava pics febrils, els infectólogos que seguien al pacient no consideraven que la febre ni una altra possible complicació derivada de la osteomielitis, com una endocarditis o abscés cerebral, anessin responsables del quadre.
Com ens semblava poc probable que una sobredosificación/abstinència dels opioides pautats fos l'origen de la síndrome confusional que patia aquest pacient al llarg de més de 2 setmanes, es decideix descartar organicitat demanant un TAC cranial a les 3 setmanes del seguiment.
En el TAC cranial es va visualitzar un infart cerebral parietal dret subagut.