Presentem un cas clínic de disfunció vesical crònica (hiperactivitat del detrusor), associada a dolor intens refractari, secundari a espasmes vesicals, en pacient amb necessitat de rentada contínua vesical.
Home de 58 anys que ingressa a l'hospital per quadre d'hematúria macroscòpica, acompanyada de dolor suprapúbico, portador de sonda uretral des de 72 h abans de l'ingrés per retenció aguda d'orina. Entre els seus antecedents personals destaquen una lumbociatalgia dreta per protusiones discals lumbars, urolitiasis remota tractada amb litotrícia extracorpòria i una síndrome miccional crònica de llarga evolució, en el context d'una hipertròfia benigna de pròstata segons biòpsia prostàtica, a tractament crònic amb tamsulosina per via oral (vo), després de dues reseccions transuretrales prostàtiques prèvies. El pacient ingressa a càrrec del Servei d'Urologia a l'hospital, sent sotmès a estudi amb tècniques d'imatge. En l'ecografia abdominopélvica es van objectivar signes de "bufeta de lluita", sense dades de uropatía obstructiva, i la tomografia computada abdominopélvica amb contrast va revelar hipertròfia prostàtica i engruiximent parietal difús vesical, compatible amb hipertròfia del detrusor. Es procedeix a canvi de sonda uretral per una sonda adaptada a rentada vesical contínua, per a dissolució de coàguls intravesicals. Durant la instauració de la rentada vesical apareixen episodis de dolor suprapúbico tipus còlic, acompanyats d'intens festeig neurovegetatiu i reflux de líquid vesical hematúrico, contra gravetat, del sèrum de rentada vesical, situat uns seixanta centímetres sobre el nivell pacient. Després de descartar problemes obstructius i de posicionament de la sonda uretral, es diagnostica d'espasmes vesicals per hiperactivitat del detrusor i s'inicia tractament amb butilbromuro de hioscina, metamizol i dexketoprofeno intravenosos (iv), tolterodina i alprazolam, tots dos per vo, i clorur mórfico subcutani sense èxit. Donada la persistència de la clínica dolorosa i la intolerància a la teràpia de rentada vesical, es decideix la col·locació d'un catèter epidural lumbar en l'espai intervertebral L3-L4, pel qual s'administra una bitlla de 80 mg de lidocaína al 2% amb 50 μg de fentanil i posteriorment s'inicia una perfusió de levobupivacaína al 0,125% amb fentanil, a raó de 5 mg/hora i 4 μg/hora respectivament. Després de la instauració del bloqueig epidural s'aconsegueix un excel·lent control de simptomatologia dolorosa i de les manifestacions urodinámicas d'espasme vesical, amb un nivell de bloqueig sensitiu a nivell del dermatoma T12 i amb un bloqueig motor en grau 0 en l'escala de Bromage. Es manté amb la citada perfusió fins a la explantación accidental del catèter epidural, que ocorre set dies més tard, iniciant-se analgèsia iv amb clorur mórfico a 0,96 mg/hora. Al desè dia d'ingrés s'intervé de forma programada sota anestèsia intradural, per a adenomectomía prostàtica retropúbica, segons tècnica de Millin, mantenint-se com a analgèsia postoperatòria la pauta de clorur mórfico iv, associat a paracetamol iv. Així mateix es va mantenir la tolterodina vo. A les 48 h de postoperatori, i encara sota teràpia de rentades contínues vesicals, reapareixen els episodis d'espasmes vesicals dolorosos, de similars característiques als previs, requerint augmentar el ritme de la infusió de clorur mórfico fins a 1,8 mg/hora. Es descarta la col·locació de nou catèter epidural, per heparinización profilàctica postoperatòria. Després de la retirada de la rentada vesical contínua postoperatori per cessament de l'hematúria, el quadre clínic desapareix completament. El pacient va referir un major alleujament del dolor amb el bloqueig epidural, respecte a la combinació terapèutica d'espasmolítics, clorur mórfico i tolterodina.