Es tracta d'una dona de 75 anys d'edat amb antecedents de DM tipus II a tractament amb insulina amb complicacions cròniques com polineuropatía, HTA en tractament i obesa, que es programa per a cirurgia de PTR (pròtesi total de genoll). En les dades preoperatòries no hi ha res ressenyable a part del descrit, la tècnica anestèsica va ser un procediment combinat epidural/intradural a nivell L3-L4, a través de l'agulla intradural s'administren 3 ml de bupivacaína 0,5% sense vasoconstrictor i es va deixar col·locat un catèter epidural per a analgèsia postoperatòria. El postoperatori va transcórrer sense incidències i va pujar a la planta amb una PCAE (PCA epidural) carregada amb bupivacaína al 0,125 i fentanil 4 micrograms per ml, amb una programació de 3 ml.h-1, bitlles 3 ml cada 30 minuts. A les 4 a. m. aproximadament es produeix el canvi de PCA provocant-se l'error i administrant per via epidural una PCA amb medicació i programació per a via i.v. (en 100 ml, 50 mg de morfina més 10 g de metamizol).
En passar la visita diària de la UDAP, la infermera d'aquesta unitat detecta l'error. La pacient està conscient i orientada amb excel·lent analgèsia, sense dades de depressió respiratòria, alteracions neurològiques, ni altres efectes secundaris. La quantitat de fàrmac administrat va ser de 4 mg de morfina i 160 mg de metamizol. Es retira dita PCA i el catèter i es procedeix a l'ingrés en la Unitat de Reanimació per a control i seguiment, on la pacient no va presentar cap efecte secundari i es va mantenir estable en tot moment, amb el que 24 h més tard és donada d'alta a planta i a les 2 setmanes és donada d'alta al seu domicili, prèvia revisió pel anestesiólogo. Es va dur a terme un seguiment periòdic de fins a 18 mesos sense cap incidència.