Home de 82 anys d'edat que acudeix al Servei d'Urgències per: dispnea, augment d'expectoració i somnolència. Com a antecedents personals rellevants presenta: hipertensió arterial, diabetis mellitus, fibril·lació auricular paroxismal, síndrome Guillin-Barré i carcinoma epidermoide orofaríngeo T3N0M0 amb Síndrome de Secreció Inadequada d'Hormona antidiürètica (SIADH) paraneoplásico associat, pendent d'inici de radioteràpia radical. El seu tractament habitual consta d'àcid acetilsalicílic 100 mg, lorazepam 1 mg, silidosina 8 mg i omeprazol 20 mg, tots ells en única presa diària; (tolvaptan suspès després d'últim ingrés).
El pacient ingressa diagnosticat de pneumònia bilo-bar per broncoaspiración associada a hiponatrèmia hipoosmolar (sodi: 101 meq/L (rang normalitat (R.N.) 135-145 meq/L), Osmolalidad 210 mOsm/kg (R.N. 280-300 mOsm/kg). Presenta disfàgia intensa i sagnat associat a tumoració faríngia planificant-se gastrostomía i iniciant nutrició parenteral per via perifèrica, tractament antibiòtic empíric amb meropenem 1000 mg/8 h i reposició de natremia mitjançant sueroterapia (252 meq de sodi en 500 ml de sèrum salí fisiològic 0,9% cada 12 hores); posseeix funció renal normal (MDRD-4 IDMS: > 60 ml/min/1,73m2).
Al seu ingrés en Medicina Interna, s'objectiva millora clínica i analítica (sodi: 130 meq/L), i el Servei de Nefrologia valora SIADH paraneoplásico amb bona resposta a reposició natrémica mitjançant sueroterapia que se suspèn. Es reinicia tractament a dosis baixes de tolvaptan per a evitar correcció en excés (7,5 mg/24 h) i posteriorment s'augmenta a dosi habitual de 15 mg/24 h. Presenta síndrome febril sense focus clar, iniciant-se tractament empíric amb cefepime 2000 mg/12 h, vancomicina 1000 mg/12 h i oseltamivir 75 mg/12 h. Se sol·liciten hemocultivos que resulten positius per a Streptococcus epidermidis meticilin-resistent, sensible a vancomicina (CMI = 2 mg/L), per la qual cosa es manté el tractament antibiòtic considerant bacteriemia per catèter, que es retira. Es realitza ecocardiograma transtorácico descartant endocarditis. Posteriorment els hemocultivos són negatius.
Tres dies després de l'inici del tractament, s'augmenta dosi de vancomicina a 1250 mg/12 h per persistència de pics febrils, PCR: 9,6 mg/dl (R.N: 0,0-0,5 mg/dl) i procalcitonina: 4.01 mcg/L (R.N: 0,0-0,5 mcg/L). Als dos dies s'extreuen noves concentracions plasmàtiques, sent encara inferiors (8,4 μg/ml) (es valora la possibilitat d'error en l'extracció de la mostra o en l'exactitud i precisió de la mesura), per la qual cosa es realitza estudi farmacocinètic per a la predicció de dosi mitjançant estimació bayesiana, utilitzant el programa PKS® (Abbott Base Pharmacokinetic System, Abbott Diagnostics), calculant una t1/2 de 6.4 h i realitzant un increment de dosi a 1000 mg/8 h.
S'afegeix metronidazol oral 500 mg/8 h al tractament degut a persistència de diarrea per Clostridium difficile, i l'endemà passat s'objectiva empitjorament de la funció renal a causa de pèrdues digestives, provocant fallada pre-renal amb hiponatrèmia (sodi: 115 meq/L), que precedeixen a l'elevació dels nivells de creatinina fins a 2,46 mg/dl i elevació de concentracions plasmàtiques predosis de vancomicina fins a 43,1 μg/ml, per la qual cosa se suspèn tractament. Es desenvolupa fallada renal aguda i s'aconsegueixen valors de creatinina de 5,07 mg/dl en els dies posteriors a la suspensió del tractament amb vancomicina intravenosa. Nou dies després de la suspensió, la seva eliminació continua sent molt lenta, amb una t1/2 de 132 h i aconseguint-se una concentració plasmàtica de 25,5 μg/ml. No s'aconsegueixen concentracions per sota del rang terapèutic fins a 15 dies després de suspendre el tractament antibiòtic.
El Servei de Nefrologia suspèn nutrició enteral per a evitar afavorir la diarrea, i realitza nova correcció natrémica, mitjançant suspensió del tractament amb tolvaptan, augment de sueroterapia i forçat de diüresi (aproximadament 3000 ml/dia) per a eliminar la vancomicina plasmàtica. S'administra vancomicina per gastrostomía, per persistència de diarrea per Clostridium difficile malgrat tractament amb metronidazol oral. Posteriorment el pacient presenta hipertensió, amb diüresi molt abundant i aigua lliure molt positiva produint situació de hipernatremia (sodi: 157 meq/L) malgrat suspensió de tolvaptan, per això es redueixen sèrums salins per a augmentar l'aigua lliure. A més presenta acidosis metabòlica que es corregeix amb bicarbonat, i alcalosis respiratòria realitzant-se radiografia de tòrax per sospita de vessament pleural esquerre. A causa de persistència de concentracions plasmàtiques elevades de vancomicina i hipernatremia es reajusta sueroterapia i s'afegeix desmopressina.
Finalment s'aconsegueix resolució de la bacteriemia associada a Streptococcus epidermidis meticilin-resistent, fórmula hematològica normal i afebril després de resolució de la intoxicació per vancomicina, resolució gradual de l'episodi de diarrea, recuperació de la funció renal i natremia, reintroduint-se dieta enteral per gastrostomía i teràpia radioteràpica (36 sessions), suspenent-se metronidazol i vancomicina oral.