Dona de 24 anys, natural dels Estats Units, de 70 kg i 175 cm, sense antecedents d'interès que va acudir a urgències per tos seca, molèsties precordials, diarrees aquoses i febre. A l'exploració van destacar crepitantes bilaterals i insuficiència respiratòria (saturació d'oxigen basal del 80%). En la radiografia de tòrax es van observar infiltrats intersticials i pneumotòrax bilateral amb neumomediastino. En l'analítica va destacar leucocitosis amb desviació a l'esquerra (11.700 · 109/L leucòcits, 81% neutròfils), PCR = 15,93 mg/ml i LDH = 1,154 UI/L. Es van realitzar els següents estudis microbiològics, que van resultar negatius: dos hemocultivos, urinocultivo, antigenuria per a Legionel·la i pneumococ, frotis faringi per a detecció d'Adenovirus, virus de la grip A i B, virus parainfluenza, virus respiratori sincitial, Coronavirus, Rinovirus i Enterovirus i mostra sanguínia per a la detecció d'infecció per VIH (anticossos anti-VIH i Ag p24). Amb la sospita de pneumònia extrahospitalària greu es va iniciar tractament intravenós (iv) empíric amb ceftriaxona 2 g/24 h, levofloxacino 500 mg/12 h per tres dies, continuant amb 500 mg/24 h i oxigenoteràpia. La pacient va ingressar en l'UCI.
En les primeres 48 hores la pacient va presentar deterioració respiratòria, requerint intubació orotraqueal i ventilació mecànica, davant la qual cosa, en el dia +2 es va ampliar l'espectre antibiòtic iv a meropenem 1 g/6 h, linezolid 600 mg/12 h, anfotericina B liposomal 300 mg/24 h (per a cobrir histoplasmosis) i aciclovir 750 mg/8 h. El quadre diarreic es va limitar. Per deterioració progressiva es van afegir en el dia +6 doxiciclina 100 mg/12 h iv, i metilprednisolona 60 mg/8 h iv (per la possibilitat de pneumònia organitzativa o vasculitis). La pacient va presentar deterioració hemodinámico i ANAR progressiva atribuïda a xoc sèptic i nefrotoxicidad, objectivant-se un CLcr en orina de 24 h de 9,4 ml/min (dia +6), sent aquest de 106,5 ml/min a l'ingrés (estimat amb la fórmula de Cockcroft-Gault a partir d'una creatinina sèrica de 0,9 mg/dl). Es va ampliar l'estudi etiològic mitjançant la determinació d'autoanticossos per a descartar una síndrome renopulmonar autoimmune (els anticossos anti-citoplasma dels neutròfils, i antimembrana basal van ser negatius), la determinació de l'antigen de galactomanano en sang (negativa) i una rentada broncoalveolar (LBA), on es van sol·licitar nous cultius bacterians i fúngics (negatius) i detecció d'antígens vírics, tots negatius excepte la PCR per a Adenovirus (resultat rebut el dia +7). Atès que va ser l'únic aïllament microbiològic i davant la plausibilitat etiològica, es va orientar com una pneumònia per Adenovirus amb síndrome de distrès respiratori agut secundari. No es va identificar el serotip. A causa de l'ANAR aguda de la pacient i la negativitat d'altres aïllats, es van suspendre anfotericina B liposomal i aciclovir, es va ajustar la resta de tractament antibiòtic (meropenem 1 g/12 h iv i levofloxacino 250 mg/48 h iv)6, i es va iniciar tractament amb ganciclovir 200 mg/24 h iv (ajustat per funció renal), a espera de la millora del CLcr per a iniciar cidofovir. Davant la presència de oligoanuria es va decidir iniciar suport renal substitutiu el dia + 11 en forma de HDFVVC a causa de la inestabilitat hemodinàmica (volum de pèrdues desitjat de 100-160 ml/h, flux sanguini=160 ml/min, flux d'efluent = 2 L/h; hemofiltro de acrilonitrilo amb superfície = 0,9 m²) amb el corresponent ajust de dosi dels tractaments antibiòtics (meropenem 500 mg/8 h iv i levofloxacino 250 mg/24 h iv)7.
Tres dies més tard es va discontinuar el tractament empíric amb doxiciclina i linezolid. Després de l'inici de ganciclovir es va objectivar linfopenia, plaquetopenia i anèmia progressiva acompanyada de sagnat intraalveolar, podent estar potenciada la hematotoxicidad pel tractament previ de linezolid. Per això, es va considerar iniciar tractament amb cidofovir encara no havent-hi millora de la funció renal. Davant la contraindicació del seu ús en insuficiència renal greu i la falta de referències a la seva utilització en HDFVVC en fitxa tècnica, es va realitzar una cerca bibliogràfica en Pubmed i Micromedex sense trobar cap referència. Es va decidir finalment, tenint en compte la funció renal de la pacient i l'efecte nefrotóxico de cidofovir, instaurar la teràpia amb dosi reduïda segons l'estratègia de Brody et al., en pacients sotmesos a hemodiàlisis d'alt flux, i considerar empíricament per al nostre pacient un CLcr de 40-50 ml/min (0,57-0,71 ml/kg/min). Així doncs, després d'obtenir el consentiment informat familiar es va administrar una dosi d'inducció de 2,5 mg/kg (175 mg) setmanal durant 2 setmanes i posteriorment, cada 15 días7. En el moment d'iniciar el tractament (dia + 13) la pacient tenia una diüresi residual de 300 ml/dia.
Per a prevenir la nefrotoxicidad es va realitzar el tractament habitual (hidratació i probenecid). Durant tot el tractament amb cidofovir la pacient va continuar en hemodiafiltración i no va presentar cap efecte advers atribuïble. En el dia + 17, es va objectivar un hemocultivo positiu per a Estafilococ coagulasa negatiu iniciant-se tractament amb vancomicina 1 g/24 h (CLcr 40 ml/min). Després de tres dosis de tractament es van monitorar les concentracions plasmàtiques d'aquest antibiòtic, obtenint concentració mínima de 13 mg/dl, d'acord amb les esperades amb un CLcr de 40 ml/min, per la qual cosa es va continuar amb la mateixa posologia.
Després de quatre dosis de cidofovir la PCR per a Adenovirus es negativizó en LBA del dia + 27. Es va realitzar llavors una biòpsia pulmonar on no es van objectivar signes suggestius d'infecció viral, suspenent-se el tractament antiviral.
Malgrat els tractaments instaurats la pacient va presentar evolució desfavorable, amb insuficiència respiratòria refractària secundària a síndrome de distrès respiratori agut que va requerir suport amb Oxigenació amb Membrana Extracorpòria (ECMO), sense més aïllaments microbiològics, i augmentant el component de fibrosi en el parènquima pulmonar objectivat mitjançant biòpsia transbronquial. La pacient va ser finalment exitus després de 52 dies d'ingrés.