Una dona de 26 anys sense antecedents neurològics previs, asmàtica i en tractament amb anticonceptius orals, presenta un quadre de cefalea holocraneal molt intensa acompanyada de fotofòbia, nauseas i vòmits sense febre d'unes 24 hores d'evolució, que es complica al matí següent de manera sobtada amb inestabilitat per a la marxa i diplopia. Acudeix a urgències del nostre centre; en l'examen neurològic presenta discreta rigidesa nucal, oftalmoplejia internuclear dreta, Romberg vacil·lant i lateropulsión esquerra en la marxa, sent la resta normal. Se li pràctica una tomografia axial informatitzada objectivant-se una lesió amb densitat negativa (-20 a -67 Unitats Hounsfield) localitzada a la regió temporal així com múltiples imatges ovulars disseminades per les cisternes supraselares dretes, cuadrigéminas bilaterals, angle pontocerebeloso i asta frontal del ventricle lateral esquerre que s'interpreten com a partícules de greix. Amb la sospita de meningitis química per ruptura de quist dermoide s'inicia tractament amb dexametasona a dosi de 4 mil·ligrams cada 12 hores. En la ressonància magnètica cerebral realitzada als sis dies de l'inici dels símptomes s'observa la massa extraparenquimatosa corresponent al quist a la regió medial del pol temporal esquerre que ascendeix ocupant la zona anterior de la cisterna perimesencefálica esquerra i disseminació de greix en l'espai subaracnoidal; a més s'observa a la regió paramedial del mesencèfal una imatge hiperintensa en la seqüències potenciades en T2 que es mostra hiperintensa en les seqüències en difusió i hipointensa en el mapa de ADC compatible amb un infart isquèmic. Es completa la ressonància amb seqüències en T1 i EGD amb supressió grassa després d'administració de gadolini observant-se les petites partícules de greix disseminades en l'espai subaracnoidal; crida l'atenció el acúmulo gras en la cisterna interpeduncular en íntim contacte amb la part distal de la basilar i la sortida teòrica de les branques perforants medials mesencefálicas, artèries cerebel·loses superiors i artèries cerebrals posteriors. En la figura 1 es mostra una composició amb la neuroimagen mes representativa del cas. Després del resultat d'aquesta prova s'inicia tractament amb àcid acetilsalicílic a dosi de 100 mg al dia i es va completar l'estudi etiològic del ictus amb analítica, hemograma, lipidograma, estudi d'autoimmunitat, serologia, hormones tiroidals, homocisteina, anticossos anticardiolipina, B2-microglobulina, antifosfolípid, estudi de líquid cefalorraquidi, electrocardiograma, duplex de troncs supraórticos, doppler transcraneal, test de bombolles, ecocardiografía transtorácica, holter d'arrítmies i angioresonancia de polígon de Willis; totes elles amb resultat normal o negatiu.
La cefalea va respondre a l'administració de dexametasona en menys de 48 hores i la oftalmoparesia i inestabilitat es van resoldre als 10 dies quedant la pacient asimptomàtica. Es va diagnosticar d'infart aïllat anteromedial mesencefálico possiblement secundari a vasoespamo d'artèries perforants paramedianas mesencefálicas en relació amb la disseminació subaracnoidal del contingut gras d'un quist dermoide temporal trencat. D'acord amb la pacient, el servei de Neurocirurgia va decidir actitud expectant i controls de neuroimagen seriats, deixant la cirurgia electiva per al cas que aparegués simptomatologia per compressió tumoral.