Dona de 64 anys d'edat amb antecedents personals de diabetis mellitus, hipertensió arterial i fibril·lació auricular anticoagulada amb acenocumarol. Vista en Consultes Externes per un quadre clínic d'impossibilitat per a la deambulació i incontinència urinària ocasional, amb afectació de funcions superiors i labilitat emocional. Els estudis de neuroimagen van mostrar una hidrocefàlia tetraventricular. Davant la sospita de HCA es va decidir a la col·locació d'un DLE com a test diagnòstic. Després de substituir el acenocumarol per heparina de baix pes molecular unes setmanes abans, es va procedir a la col·locació del DLE. En el trasllat de la pacient des de quiròfan a la planta d'hospitalització, el drenatge es va mantenir accidentalment obert. A les 6 hores de la seva col·locació, després d'haver drenat 240 ml d'LCR, la pacient va començar a presentar cefalees, nàusees, vòmits i sudoració que inicialment es van atribuir a un quadre d'hipotensió intracranial. En cap moment es va deteriorar el nivell de consciència. Davant la intensitat dels símptomes es va realitzar una TC cranial urgent que va mostrar la presència d'un hematoma en vermis i hemisferi cerebel·lós esquerre, amb sagnat subaracnoidal en la superfície superior del cerebel i en les folias cerebel·loses. El DLE va ser retirat immediatament i, donat el bon estat clínic de la pacient, es va decidir seguir tractament conservador, amb bona evolució clínica. Els estudis de neuroimagen (RM i angiografía cerebral) van descartar l'existència de patologia subjacent.

La pacient es va recuperar fins al seu estat previ. Posteriorment li va ser implantada una derivació ventrículoperitoneal, objectivant-se gran millora clínica.