Dona de 29 anys d'edat, diagnosticada de cavernomas múltiples en 1996, any en què va ser intervinguda després d'hemorràgia frontal d'angioma cavernós frontal dret, amb evacuació de l'hematoma i resecció de la lesió vascular. Aquest mateix any es va objectivar un petit angioma protuberancial esquerre de 3 mm de diàmetre. La pacient va romandre asimptomàtica fins a gener de 2004, quan ingressa per presentar cefalea i vòmits associats a hemihipoestesia amb parestèsies de hemicuerpo dret i hemiparèsia 4/5 dreta. En l'exploració destacava un nistagme vertical, una hemiparèsia dreta 4/5 i una hemihipoestesia dreta amb extinció sensitiva.
La TC cranial realitzada a l'ingrés mostrava un hematoma protuberancial posterior dret de 20 mm de diàmetre, relacionat amb la localització ja coneguda del cavernoma.

La RM cerebral confirmava li presencia d'un angioma cavernós protuberancial amb la presència d'hemosiderina perilesional que definien creixement i sagnat de la lesió, la qual deformava l'IV ventricle en la fossa romboidal a l'altura del colículo facial esquerre sense aflorar al ventricle ni a cap altra part de la superfície del tronc de l'encèfal.

Donada la progressió clínica i radiològica de la lesió es va decidir intervenir quirúrgicament, usant monitoratge intraoperatori que va consistir en estimulació de la superfície de la fossa romboidal, per a determinar la localització dels nuclis dels parells cranials VII X i XII esquerres. També es van realitzar potencials auditius intraoperatoris. Per a estimular els nuclis localitzats en la fossa romboidal hem utilitzat el sistema de monitoratge nerviós NIM-Response® System (Medtronic, XOMED) aplicant un estímul monopolar a voltatge constant amb pols monofàsic rectangular. La intensitat màxima aplicada va ser de 2 dt.. La durada de l'estímul va ser de 100 µsegundos i la freqüència de 10 Hz. La lectura electromiográfica es va realitzar amb elèctrodes col·locats amb una separació de 5 mm en disposició bipolar per a cobrir l'àrea muscular representativa. Els elèctrodes per a monitorar el nervi facial es van col·locar en els músculs orbiculars de la boca i ull. Per a registrar el XII parell cranial els elèctrodes es van col·locar en el múscul geniogloso. El registre del X parell es va realitzar amb sensors de les cordes vocals localitzats en el tub d'anestèsia.
La pacient va ser col·locada en decúbit pron realitzant-se una craniectomía suboccipital i exèresi de l'arc posterior de C1. Després d'obertura dural i aracnoidea i baix control microscòpic s'apreciava asimetria a l'altura del colículo facial esquerre. Després d'identificar anatòmicament els nuclis X i XII, es va confirmar la seva funcionalitat amb estimulació intraoperatòria amb resposta electromiográfica positiva. Es va localitzar el nucli facial només mitjançant estimulació, trobant-se molt lateral, en la vora entre l'angle de la fossa romboidal i el peduncle cerebel·lós mitjà. El nucli probablement es trobava desplaçat lateralment per l'efecte de massa de l'hematoma que no es visualitzava en superfície. Es va realitzar incisió pial, es va localitzar l'hematoma que es va evacuar, així com el cavernoma causant d'aquest. En finalitzar la resecció es va repetir el monitoratge dels nuclis involucrats, obtenint resposta electromiográfica en tots, si bé la intensitat del facial, sobretot d'orbicular dels llavis, havia descendit. Els potencials auditius es van mantenir amb la mateixa resposta que en el preoperatori.
En el postoperatori la pacient va presentar paresia transitòria de X i XII, que va recuperar íntegrament a les 48 hores i que sospitem es va deure al bloqueig produït per l'estímul elèctric repetit. També va presentar una oftalmoplejía internuclear amb síndrome de l'u i mig que ha recuperat de manera parcial, persistint una paresia nuclear del VI parell esquerre, així com una paresia facial nuclear que ha millorat progressivament. Quant a vies llargues no s'observa dèficit motor, si bé presenta inestabilitat a la marxa, encara que deambula sense ajuda, de manera autònoma. El nivell de consciència és bo, amb funcions superiors cognitives conservades.