Dona de 51 anys que acudeix a Urgències per mal de cap de 2 mesos d'evolució. En l'escàner destaca una lesió lítica de 38 x 21 mm que interessa la calota temporal esquerra immediatament per sobre de la mastoide. Com a antecedents personals destaca la termocoagulación d'una lesió cutània sobre la mateixa regió en un altre centre hospitalari, actualment sense aparent afectació de la pell. Després de realitzar un estudi d'extensió òssia de cos complet i tomografia computada (TC) de tòrax, abdomen i pelvis que van resultar negatius, vam procedir a l'extirpació quirúrgica de la lesió en col·laboració amb el Servei de Neurocirurgia. La lesió es va extirpar amb craniectomía circumferencial en bloc incloent múscul temporal i la seva fàscia, amb marge macroscòpic d'1 cm. La duramàter subjacent presentava un aspecte aparentment conservat, sense infiltració. Es va modelar una plastia acrílica de 5 cm per al defecte ossi i es va practicar tancament directe del cuir cabellut.

La massa extirpada era de consistència tova i blanquinosa i erosionava taula externa i interna de l'os temporal.

L'estudi anatomopatològic va mostrar una neoplàsia en nius sòlids múltiples ben definits separats entre si per teixit fibrós. A l'interior d'aquests nius es va trobar un epiteli atípic i amb freqüents mitosi disposat entorn d'àrees centrals formades per material querático. Totes aquestes característiques representen un tumor maligne originat en el fol·licle pilós i en concret un carcinoma tricofolicular.

A conseqüència de l'origen més probable del tumor, l'antecedent de lesió cutània i el no haver extirpat cuir cabellut en la primera intervenció, decidim ampliar la cirurgia i practicar revisió del llit i resecció d'illa de cuir cabellut. La intervenció va ser programada pel Servei de Cirurgia Plàstica als 2 mesos de la primera operació, però el dia anterior a la data prevista la pacient va ingressar per hemoptisi en el Servei de Pneumologia, amb fibrobroncoscopia negativa i TC amb engruiximent pleural, per la qual cosa va ser recomanat control evolutiu. Donat el temps transcorregut, es va realitzar nova TC cranial de control que va informar de la presència de canvis postquirúrgics sense signes suggeridors de recidiva local ni de disseminació ganglionar.
Finalment, als 3 mesos de la primera intervenció, la pacient és intervinguda de nou realitzant resecció àmplia de cuir cabellut i exposició del llit quirúrgic previ. Intraoperatoriamente observem la presència d'una nova lesió de petita grandària, 1 cm, localitzada a 1 cm de la vora posterior de la craniectomía i sense contigüitat amb la prèvia, amb taula externa preservada però que erosiona taula interna i amb aparent infiltració dural. Retirem la plastia acrílica, ampliem la craniectomía, duem a terme resecció dural circumferencial amb marges i reparació de la meninge amb plastia de Neuropatch®. El defecte ossi i cutani final, de 12 x 7 cm de diàmetre, va ser reconstruït per Cirurgia Plàstica amb un colgajo lliure de múscul recte abdominal basat en l'artèria epigàstrica inferior (TRAM) i empelt lliure cutani de pell parcial sobre el múscul. La localització del tumor en la unió del terç mitjà i posterior de la base del crani, va fer més complex el poder disposar de gots receptors per al colgajo. Finalment les anastomosis es van fer terme-terminals a l'artèria tiroidal superior, que es va girar posteriorment per a arribar al pedículo del colgajo i a la vena jugular externa.
L'estudi anatomopatològic de la peça extirpada va mostrar infiltració per un tumor de les mateixes característiques que el primitiu, és a dir, un carcinoma tricofolicular en taula interna, díploe i duramàter, amb vores lliures, que curiosament no infiltrava cuir cabellut, ni teixit epidural, ni ganglis locals.
Va ser necessària una tercera intervenció quirúrgica perquè es va detectar una nova lesió parietal ántero-superior sense continuïtat amb la craniectomía prèvia en l'escàner de control en menys d'1 mes d'evolució. Vam poder accedir a la vora superior de la craniectomía prèvia a través de la incisió de la vora superior del colgajo TRAM i la seva prolongació cap a cuir cabellut sobre la línia temporal superior. Ampliem la craniectomía 4x5 cm en sentit ántero-superior per a incloure amb marges lliures la nova lesió i la dura subjacent. El tancament es va realitzar amb una altra plastia de Neuropatch® i craneoplastia acrílica només en el nou defecte ossi (el defecte ossi previ quedava cobert completament pel colgajo TRAM).

Tant díploe com a dura estaven infiltrades pel carcinoma tricofolicular, amb marges de resecció negatius.
L'escàner de control cranial i toràcic als 3 mesos de l'última intervenció va mostrar absència de recidiva de malaltia local i va detectar presència de 2 nòduls pulmonars apicals que van ser extirpats mitjançant videotoracoscopia. L'informe anatomopatològic va ser de metàstasis pulmonars amb imatge histològica similar a la de les biòpsies prèvies. Davant això, assumim el diagnòstic de pulmó com mestástasis de carcinoma tricofolicular primari de cuir cabellut.
Com a tractament adjuvant la pacient va rebre radioteràpia local centrada sobre el llit quirúrgic i el colgajo amb molt bona adaptació del mateix i evolució: radioteràpia externa amb modulació d'intensitat (IMRT) durant 1 mes i mig a raó de 2 sessions per setmana, utilitzant fotons d'alta energia generats per l'accelerador lineal (SYNERGY®) amb una dosi total de 12.600 cGy.
També se li va administrar adyuvancia amb quimioteràpia: 6 cicles amb esquema CDDP-5FU (cisplatí amb fluorouracilo) i altres 4 cicles de carboplatí-taxol amb bona resposta.
Dos anys i mig després del diagnòstic del tumor primari, i havent acabat aquest últim cicle de quimioteràpia, en la TC no hi ha signes de recidiva tumoral, pulmonar, ni de disseminació cap a abdomen o pelvis.