Home de 20 anys d'edat referit des d'un centre hospitalari fora de la ciutat de Managua (Nicaragua) després de sofrir traumatisme sobre el braç esquerre per vehicle en moviment, la qual cosa li ocasiona fractura oberta transversal de terç mitjà d'húmer tipus III C segons classificació de Gustilo, inicialment tractada amb fixador extern i lesió vascular de l'artèria braquial que no havia pogut ser reparada. Arriba al nostre hospital 12 hores després de l'accident.
En l'exploració física dirigida de l'extremitat superior trobem absència de polsos perifèrics distals radial i cubital, prova d'Allen negativa i disminució de temperatura.
Practiquem estudi amb doppler en temps real amb sonda lineal d'alta freqüència en manera B que mostra flux amb ones atenuades en l'artèria braquial proximal, no vaig agafar en les seves porcions mitjana i distal en les quals hi ha absència de senyal doppler color, doppler potència i espectral, sense presència de flux en les artèria distals (radial i cubital).
El pacient va ser ingressat en sala d'operacions on evidenciem ferida lineal sobre superfície anterior de braç i secció completa de bíceps braquial en 1/3 mitjà, cap distal i proximal d'arterial braquial nuats amb seda 2-0, amb una bretxa de 8 cm. de longitud, fractura exposada de terç mitjà d'húmer desplaçada i avantbraç amb tensió, disminució de temperatura i rigidesa.
Vam mantenir l'extremitat en isquèmia calenta i decidim dur a terme la reconstrucció seqüencial de l'extremitat en 2 temps.
Primer temps de reconstrucció: reparació vascular
En col·laboració amb el Servei de Cirurgia Vascular, vam procedir a realitzar presa d'empelt de vena safena major d'extremitat inferior esquerra, de 20 cm. de longitud i vam transposar a l'arcada vasobraquial 10 cm. d'empelt, amb anastomosis terme-terminal mitjançant punts solts amb nilons 8-0 sota magnificació 4,3X. Queda així exposat el traç de fractura.
Aconseguim per tant la revascularització de l'extremitat a les 16 hores de l'accident.
Realitzem també fasciotomía anterior d'avantbraç per a tractar la síndrome compartimental associat al traumatisme.
Segon temps de reconstrucció: fixació interna i cobertura
Després d'evidenciar l'adequada perfusió dels teixits de la zona de la lesió i distals a aquesta, i 48 hores després de la reparació vascular, realitzem fixació interna de la fractura d'húmer amb clau endomedular de 8 mm. de diàmetre i 24 cm. de longitud, amb bloqueig distal i proximal.
Una vegada avaluades les opcions possibles de reconstrucció per a la cobertura de les estructures neurovasculares i del traç de fractura, decidim realitzar transposició de colgajo múscul-cutani de dorsal ample ipsilateral.

Amb el pacient col·locat en posició de decúbit lateral dret, delineem la zona del colgajo amb longitud de 22 cm. x 11 cm. d'amplària; buscant restablir la funció de flexió del colze, prenem només la porció lateral del múscul dorsal ample del mateix costat de la lesió. Incidim sobre la vora lateral del múscul dorsal ample per a aconseguir la seva adequada exposició, i continuem amb la incisió el·líptica corresponent al component cutani del colgajo. Seguim la dissecció cefálicamente sobre la superfície anterior del múscul fins a la zona subescapular, realitzant dissecció submuscular en el pla areolar pròxim a la paret toràcica.

Localitzem la branca descendent de l'artèria tóracodorsal, identificant primer les branques que van cap al múscul serrato, i l'artèria escapular circumflexa, que es lliguen i divideixen perquè no existeixi torsió del pedículo després de la transposició.

Una vegada localitzat el pedículo principal del colgajo, procedim a realitzar el tall medial del múscul assegurant incloure només el teixit necessari per a la cobertura del defecte.

Incidim en la zona axil·lar en ziga-zaga, amb extensió distal al llarg de la vora lateral del múscul dorsal ample per a transposar el colgajo dorsal ample cap a la zona anterior del braç i donar així cobertura al traç de fractura i als empelts safenos de reparació vascular. Acabem amb tancament primari directe de la zona donant prèvia col·locació d'un sistema de drenatge tancat.

Una vegada transposat el colgajo realitzem fixació proximal al procés coracoides i al romanent de fibres de ventre muscular de bíceps i distalmente, fixem al tendó bicipital amb sutures no absorbibles de nilons 0.

La cobertura de la resta de colgajo muscular i de la fasciotomia la vam fer amb empelts de gruix parcial als 7 dies de la trasposició del colgajo de dorsal ample, una vegada que l'edema distal de l'extremitat havia disminuït i que el teixit de granulació no va presentar dades clíniques de colonització bacteriana..

El pacient va cursar 10 dies d'estada hospitalària presentant adequada perfusió distal dels teixits, quedant patent mitjançant auscultació amb doppler manual de 8 MhZ la vascularització de l'arc palmar superficial i del profund.
El colgajo de dorsal ample, sense dades de congestió venosa o insuficiència arterial, va proporcionar cobertura estable sobre el traç de fractura humeral i sobre els empelts de vena safena a gots braquials.
L'àrea donant va cursar també sense complicacions, amb retirada del sistema de drenatge tancat als 13 dies de postoperatori. La integració dels empelts va ser del 100%.
El pacient va iniciar teràpia física a les 4 setmanes del procediment inicial, amb moviments de flexió i extensió del colze. Després d'un seguiment de 6 mesos, presenta rangs de flexió i extensió entre 60-180 graus, fins i tot amb una certa limitació a la funció de flexió completa la que ameritara major teràpia física per a poder fer treball d'esforç ja que les labors diàries, com el vestir-se o exercir-se en els seus estudis, les pot realitzar sense dificultat.