Pacient home de 72 anys d'edat que sofreix un traumatisme cranioencefàlic greu, per un accident de trànsit, presentant en el moment de l'ingrés una puntuació de 8 en l'escala del coma de Glasgow. Clínicament associava traumatisme greu toràcic i pelvià que va requerir intubació orotraqueal i drenatge toràcic. La TAC cranial va mostrar un sagnat intraventricular i una lleugera hemorràgia subaracnoidal frontoparietal dreta, que van evolucionar com higromas subdurals. No existien lesions en la fossa posterior. En la TAC facial es va apreciar una fractura múltiple del massís facial incloent el sostre i la paret medial de l'òrbita esquerra.
Quan el pacient abandona l'UCI i es troba clínicament estable, l'estudi oftalmològic va posar de manifest una AV de 0,7 en tots dos ulls. En la biomicroscopía s'apreciava una facoesclerosis moderada sense presència d'altres alteracions. En la funduscopía es va trobar com a troballa casual fibres nervioses mielinizadas en tots dos ulls, les papil·les eren normals i no existien alteracions del pol posterior ni lesions perifèriques. En l'estudi de la motilitat ocular intrínseca va aparèixer una anisocoria amb midriasis de l'ull esquerre. Quant a la motilitat extrínseca es va observar una paràlisi de tots dos nervis abductors i del motor ocular comú esquerre completa (incloent ptosis). Clínicament es manifestava amb torticoli, així com diplopía en totes les posicions, resultant incapacitant.
Atès que cap de les lesions descrites radiològicament justificaven les troballes clíniques, ni eren susceptibles de tractament quirúrgic, es va decidir completar l'estudi mitjançant una RM cranial per a trobar una explicació fisiopatològica a les troballes clíniques. Aquesta exploració va revelar l'existència de petèquies subcorticals i lesions focals de cos callós, tot això compatible amb el diagnòstic de mal axonal difús. No es van trobar lesions estructurals en el tronc de l'encèfal.
Després de quatre mesos d'evolució el pacient presentava una paràlisi combinada que no havia millorat clínicament. Com a procediment terapèutic es va practicar la injecció de toxina botulínica (5 UI Botox) en tots dos rectes mitjans. La millora clínica es va mantenir durant tres mesos, període després del qual van reaparèixer els símptomes.