Dona de 51 anys sense antecedents d'interès que ingressa per ictus amb disnomia i paresia dreta, demostrant-se per scanner i ressonància magnètica múltiples focus isquèmics, que suggereixen origen embólico.
A l'ingrés estava afebril, amb tensió arterial 120/60 mmHg,destacava en l'exploració neurològica, fluencia verbal reduïda amb parafasias freqüents, facial central dret, un dèficit motor braquio-crural dret i una resposta plantar dreta indiferent. L'exploració sistèmica era normal excepte petèquies en regió tibial d'extremitat inferior dreta i hemorràgies en estella en diversos dits de totes dues mans.
L'analítica era normal excepte un augment dels reactants de fase aguda. L'electrocardiograma, doppler transcraneal, doppler continu carotídeo i fons d'ull eren normals. L'ecografia cardíaca, transtorácica i transesofágica, mostrava un foramen ovale permeable, prolapse mitral i una berruga de 15 milimetros sobre el vel posterior de la mitral amb una insuficiència mitral (IM) lleugera. Amb la sospita de endocarditis bacteriana subaguda es va iniciar tractament antibiòtic empíric amb Vancomicina i Gentamicina prèvia extracció de hemocultivos estant la pacient afebril, situació en la qual es va mantenir durant l'ingrés.
En la radiografia de tòrax s'observava un nòdul en lòbul inferior esquerre (LII) que posteriorment es confirma en scanner com una massa de 3,5 centimetros en LII, nòduls satèl·lits, adenopaties contralaterales i linfangitis carcinomatosa suggeridores de procés neoplàsic.
Als 7 dies de l'inici del tractament antibiòtic, després de conèixer els resutados negatius dels cultius, es va realitzar un ecocardiograma de control en el qual es va observar l'aparició de nova berruga (5,7 mm) i disminució de grandària de la berruga prèvia (9,1 mm) Es realitzen nous hemocultivos per a incidir en el diagnostico diferencial de endocarditis amb cultius negatius (HACEK, fongs) i serologies per a Legionel·la, Bartonella, Coxiella, Chlamidias, Mycoplasma...
Al 8è dia de l'inici del tractament, va presentar un dolor inespecífic en el hipocondrio esquerre, realitzant-se una ecografia abdominal amb la sospita d'embòlia esplènica no trobant-se cap patologia.
Al 9è dia va presentar un quadre sincopal en el context d'un accident isquèmic transitori (feblesa transitòria d'extremitat superior esquerra).
Al 11è dia va presentar una deterioració clínica important per quadre ictal amb afectació total de la circulació anterior de l'artèria cerebral mitjana esquerra (afàsia global, inatenció visual i hemiplejía dreta). En el ecocardiograma de control es va observar progressió de les lesions prèvies i nova berruga en la cara auricular de la mitral.
Donada la mala evolució clínica i ecocardiográfica es planteja el diagnòstic de ETNB realitzant-se biòpsia de la massa pulmonar sent està un adenocarcinoma. Es va iniciar tractament amb heparina intravenosa (i.v.) donada l'associació de ETNB i hipercoagulabilidad, observant-se l'inici d'una coagulació intravascular disseminada (CID) amb augment del fibrinogen i del PDF
Els estudis de hipercoagulabilidad, marcadors de crioglobulinemia, antifosfolípid, VIH, VHB, VHC i ANA van ser negatius així com les 12 mostres de hemocultivos i les diferents serologies anteriorment citades.
L'edat, el sexe de la pacient i la presència d'uns marcadors tumorals CA 12,5 i CA 15,3 alts ens van portar a la cerca d'un adenocarcinoma primari en mama i ovari sense trobar-se troballes.
No es va objectivar millora clínica i sí empitjorament radiològic malgrat haver-se iniciat tractament amb heparina i.v.
La pacient va ser diagnosticada de adenocarcinoma de pulmó en estadi IV amb fenòmens embolígenos en el context de paraneoplasia. La situació de la pacient amb un PS4 contraindicava qualsevol tractament de quimioteràpia amb intenció pal·liativa, sent únicament subsidaria de tractament simptomàtic pal·liatiu. En aquest context la pacient és traslladada a Unitat de Pal·liatius.