Dona de 58 anys amb antecedents personals de síndrome depressiva i estenosi del canal lumbar. Diagnosticada de espondilitis anquilosante B27 positiva en 2005 i en tractament amb adalimumab des de 2008. Abans d'iniciar el tractament, una prova de la tuberculina cutània positiva va obligar a realitzar profilaxi amb isoniacida durant nou mesos. Entre la seva medicació habitual es trobaven antiinflamatoris no esteroidals, tramadol, antidepressius i inhibidors de la bomba de protons.
En una revisió rutinària de reumatología es va apreciar una deterioració important de la seva funció renal i es va sol·licitar que fos valorada pornefrología. La pacient es trobava asimptomàtica. En l'exploració física inicial no existien edemes ni es palpaven adenopaties laterocervicales o retroauriculares i l'auscultació cardiopulmonar era normal.
Davant les troballes analítiques, es va realitzar una ecografia renal en la qual es van observar uns ronyons de 10 i 12 cm, respectivament, amb una bona diferenciació corticomedular. No existien dades de litiasi renal ni dilatació pielocalicial. Les lesions hipodensas en la melsa suggerien una possible afectació linfomatosa, moment en el qual la pacient va ser ingressada per a continuar amb els estudis.

En la tomografia computada (TC) tóraco-abdomino-pelviana destacava la presència de nòduls pulmonars múltiples (de predomini en lòbuls superiors amb un patró peribroncovascular) i adenopaties mediastíniques. No es van apreciar lesions esplèniques.
Es va realitzar biòpsia d'una adenopatia cervical, en la qual es va objectivar inflamació granulomatosa epitelioide amb extensa necrosi caseosa. En la tinció de Ziehl-Nielsen s'observaven escassos bacils.

Davant aquestes troballes, es va decidir realitzar fibrobroncoscopia, en la qual no es van observar lesions macroscòpiques en la via aèria. La rentada broncoalveolar va evidenciar una moderada quantitat de limfòcits, la rentada bronquial va ser negatiu i una punció-aspiració amb agulla fina transbronquial d'una adenopatia mediastínica va permetre identificar l'existència de granulomes. La tinció de Ziehl va ser informada com a negativa en un inici, evidenciant-se en una segona observació un únic bacil àcid-alcohol resistent. Després de la fibrobroncoscopia es va realitzar un assaig d'alliberament d'interferó gamma per a tuberculosi (quantiFERON), que va ser positiu. En funció d'aquestes proves es va decidir iniciar tractament antituberculós.
Com a part de l'estudi nefrològic, els anticossos antinuclears (ANA), anticitoplasma de neutròfils (ANCA), anti-ADN i antimembrana basal glomerular van ser negatius. La serologia viral va ser negativa per al virus de la immunodeficiència humana i els virus de les hepatitis B i C. El complement va ser normal. L'estudi d'orina va mostrar inicialment un índex microalbuminuria/creatininuria de 261,9 mg/g i proteïnúria/creatininuria 1,1 sense síndrome nefrótico. Únicament calia destacar en el proteinograma un pic monoclonal IgM, sent la seva concentració sèrica de 305 mg/dl i la concentració de cadenes lleugeres en orina negativa.
Durant la seva evolució en planta, la pacient va presentar hipertensió arterial mantinguda sense dades de sobrecàrrega hídrica o una altra simptomatologia a destacar.
Davant les troballes clíniques (insuficiència renal greu), les troballes radiològiques (ronyons de grandària i ecoestructura normals) i les troballes analítiques (anemización, proteïnúria i microhematúria), es va realitzar una biòpsia renal en la qual es va detectar una inflamació intersticial a costa de limfòcits, acompanyats d'histiòcits que en diversos punts formaven granulomes. En un d'ells existien cèl·lules gegants multinucleades de tipus Langhans. Els glomérulos van ser normals. En els túbuls, hi havia ocupació de la llum amb material granular i aplanament de l'epiteli. No es van observar microorganismes en les tincions de PAS i de Ziehl-Nielsen.

Després de la realització de la biòpsia renal, la pacient va ser donada d'alta en tractament amb prednisona a dosi de 40 mg /dia, eritropoetina i tractament antituberculós complet (rifampicina, isoniacida, etambutol i pirazinamida).
La pacient va evolucionar cap a la lenta però progressiva millora de la funció renal. Va persistir amb anèmia i alts requeriments d'eritropoetina, hipertensió arterial en tractament amb dos fàrmacs i hiperuricemia resolta amb alopurinol.