Es tracta d'una pacient de 18 anys, diagnosticada (DSM-IV-TR) de Fòbia social i Trastorn dependent de la personalitat, derivada des del Servei de Salut Mental Infantojuvenil (CSMIJ) per a seguiment en el servei d'adults, que acudeix acompanyada per la seva mare.
És la major de dues germanes. Pares separats. Viu amb la mare i la germana. Durant la seva infància destaca dèficit d'atenció i mal rendiment acadèmic sense repetir curs. En el moment actual comença a cursar un mòdul superior i col·labora en el negoci familiar. Com a antecedents metges d'interès, destaca un retard en el creixement aïllat que va requerir tractament amb hormona del creixement (GH) dels 12 als 17 anys. Intolerància a la fructosa associada a sagnats digestius i intolerància a la lactosa. En la infància es realitza examen genètic, sense observar-se cap alteració genètica, ni numèrica ni estructural. Nega consum de tòxics. Entre els antecedents psiquiàtrics familiars la mare refereix sintomatologia ansiosa de llarga evolució. Descriuen al pare com una persona solitària, introvertida, i "poc emocional", característiques que presenten diversos familiars per línia paterna. Des del punt de vista psiquiàtric, la pacient va entrar en contacte amb el CSMIJ als 14 anys, sent l'orientació diagnòstica de Fòbia Social. Als 17 anys va ingressar en Hospital de Dia durant 2 mesos per dificultats per a relacionar-se, absentisme escolar i gran dependència de l'àmbit familiar. L'orientació diagnòstica va ser de Fòbia Social i Trastorn Dependent de Personalitat (segons evolució) que després de l'alta va evolucionar cap a una millora parcial. Entre els trets de personalitat premòrbids destaca elevada introversió. La seva mare la descriu com una nena aïllada, "diferent", amb escàs interès social.
De l'exploració inicial destaca un contacte distant, llenguatge poc espontani sense alteracions a nivell formal. Ansietat psico-física moderada, idees obsessives de tipus hipocondríaco, onicofagia i bruxisme nocturn. No s'objectiven símptomes de l'esfera afectiva ni psicòtica. No alteracions del curs ni contingut del pensament. No alteraciónes de la sensopercepción. Consciència parcial trastorn.
El quadre s'orienta com un Trastorn de la Personalitat Clúster C (trets fòbics, obsessius i dependents). Es manté tractament farmacològic pautat des de CSMIJ (Sertralina, 100 mg), i es deriva a psicologia per a treballar dificultats socials. Realitza poques visites amb mal compliment de les estratègies proposades (model cognitiu-conductual), i es desvincula per incompatibilitat amb estudis.

Segon contacte al cap de dos anys
La pacient es revincula després de gairebé dos anys (20 anys) de no realitzar seguiment. Persisteixen dificultats socials. Es realitzen visites d'exploració per part de psiquiatria i psicologia, inclosa una visita amb la mare. Expressen la decisió d'abandonar medicació ISRS. No accepten tractament farmacològic, encara que si tractament psicològic. Durant la valoració, la pacient impressiona d'un contacte "peculiar" més que del contacte fòbic-ansiós habitual. Presenta una estranya -encara que subtil- alteració en el contacte ocular. El llenguatge continua sent poc espontani. A més de les dificultats a nivell social i l'escàs interès per l'entorn, destaquen idees obsessives de tipus hipocondríaco i un rebuig absolut pel contacte físic i sexual. Amb l'objectiu de valorar les dificultats/habilitats de la pacient a nivell interpersonal, es plantegen exercicis d'exposició social simples anés de consulta. La pacient no realitza cap dels exercicis/estratègies proposades. Tampoc destaca preocupació per resoldre aquestes dificultats. Per contra, impressiona d'una certa indiferència sobre aquest tema. Davant això, comencen els dubtes respecte a l'evitació social (incòmoda vs. ansiosa?), i quant al desig de relacionar-se socialment, (discurs social après?). Davant aquests dubtes sorgeix la sospita que aquests símptomes poguessin explicar-se per altres diagnòstics: trets esquizoides? trets de l'espectre autista?; pel que es planteja una nova avaluació de la pacient.

Protocol d'avaluació i resultats d'aquests:
• Entrevista Clínica Estructurada per als Trastorns de l'Eix II del DSM-IV (SCID II):
- Criteris Trastorn Esquizoide de la Personalitat: 4/5. Pròxima a punt de tall.
- Criteris Trastorn Evitativo de la Personalitat: 5/5. Compleix punt de tall.
• Proves de Teoria de la Ment (TOM):
- "Test Històries de Happé": Mostra una capacitat adequada per a inferir estats mentals en uns altres, entendre metàfores i dobles sentits.
- "Test de lectura de la Ment en els Ulls": És capaç d'atribuir a la majoria d'elements (23/36) el sentiment o emoció adequat que mostra la fotografia.
- "Test de les Ficades de Pota": Identifica correctament les històries de "ficada de pota" però mostra dificultats a atribuir estats emocionals i intencionalitat als personatges.
• Escala d'Intel·ligència Wechsler per a Adults (WAIS-III): CI Verbal= 99 CI Manipulatiu= 94 CI Total= 97 Rang: Medio
• Entrevista per al diagnòstic de l'autisme revisada (ADI-R): S'identifiquen alteracions en la interacció social recíproca. Limitada varietat d'expressions facials per a comunicar-se i regular la interacció social. Incapacitat per a desenvolupar relacions amb iguals. S'objectiva una falta de reciprocitat soci-emocional, respostes socials inadequades i un dèficit en la cerca de compartir plaer amb els altres. Retrospectivament s'identifiquen alteracions qualitatives de la comunicació, com falta de joc simbòlic espontani i variat.
També s'identifiquen alguns patrons de conducta restringits.
• Ressonància Magnètica (RM): Examen cranial dins de la normalitat.

Valoració Global:
Al llarg de l'exploració la pacient es mostra col·laboradora encara que poc motivada. La informació obtinguda permet objectivar signes d'un trastorn de l'espectre autista (TEA) en el qual destaca escàs interès social, expressions i conductes inapropiades, dificultats per a establir relacions socials amb iguals, expressions facials i afectivitat restringida, i interessis/activitats limitades. El perfil cognitiu i l'execució en els dominis 'TOM" (nombre d'errors no-significatiu, encara que dificultat en l'atribució d'estats emocionals i intencionalitat als personatges en el test ''Ficades de Pota") són coherents al perfil observat en pacients TEA d'alt funcionament (1).