Dona de 65 anys, amb diagnòstic previ de trastorn afectiu bipolar tipus II tractada amb liti i olanzapina que acudeix al Servei d'Urgències per alteracions de conducta de quatre dies d'evolució. La pacient presenta antecedents de llarga data amb diversos ingressos en serveis de psiquiatria. Viu sola i és autònoma per a les activitats de la vida diària encara que rep ajuda domiciliària. La família refereix clínica inicial d'oscil·lacions de l'estat d'ànim i vestimenta extravagant que posteriorment evoluciona a disàrtria, dificultat en la marxa i desorientació temporo-espacial. En l'estudi realitzat en el Servei d'Urgències s'observa hipertensió arterial (174/110 mmHg), hipopotassèmia (3,09 mEq/l), febre (38,4 °C) i distensió abdominal que es va atribuir a retenció urinària, extraient-se 2 litres d'orina després de sondatge vesical. La litemia, el ECG, la CK i la TAC cranial són normals, també la radiografia simple d'abdomen i tòrax. Es realitza punció lumbar amb recompte cel·lular normal. S'ingressa a la pacient en Servei de Medicina Interna amb impressió diagnòstica de síndrome confusional sense etiologia filiada. Es tracta amb antipiresis, antibioterapia d'ampli espectre i profilaxi de trombosi venosa amb heparina. S'àmplia l'estudi amb nova punció lumbar, RM de crani, TAC toràcic i abdómino-pelvià, hemocultivos i urinocultius que no presenten alteracions que justifiquin el quadre. El quadre evoluciona en dos dies a mutisme, acinesia, rigidesa, tremolor distal i disminució del parpelleig. Persisteix la febre i la hipertensió arterial (HTA), amb hipernatremia (150mEq/l). Les alteracions electrolítiques s'interpreten en el context de diaforesis i nul·la ingesta de líquid i aliment. Després de deterioració del nivell de consciència es valora ingrés en Unitat de Reanimació i col·locació de sonda nasogàstrica per a nutrició de la pacient. Se sol·licita valoració per Psiquiatria i es pauta teràpia electroconvulsiva (TEC) urgent per a l'endemà amb impressió diagnòstica de catatonia maligna. L'endemà passat de la primera sessió es constata que la pacient manté discurs espontani coherent i s'alimenta. S'administren 2 sessions més de TEC i es reintrodueix el liti. La febre, la diaforesis, la HTA, les alteracions electrolítiques i la desorientació han remès. El cultiu per a Virus Herpes Simple va ser negatiu, descartant-se encefalitis per aquesta causa. Es procedeix a l'alta en 30 dies amb diagnòstic de TAB tipus II i catatonia maligna. A l'alta la pacient es trobava eutímica.