Es tracta d'un home de 31 anys, fumador de 30 cigarrets al dia sense altres antecedents d'interès, que va ingressar en el Servei d'Urgències referint pèrdua de pes (aproximadament 10 kg), astènia i tos seca durant els últims 6 mesos. Deu dies abans de l'ingrés va començar amb febre de fins a 39 °C, miàlgies generalitzades i dispnea de moderats esforços.
En l'analítica d'ingrés destaca una pressió arterial d'oxigen (PaO2) basal de 63 mmHg; velocitat de sedimentació globular: 92 mm/h; recompte de leucòcits de 9.300 l/mm3 (73% neutròfils); lacticodeshidrogenasa (LDH): 957 mg/dl, i fibrinogen: 954 mg/dl. En la radiografia de tòrax s'observa infiltrat interstici-alveolar difús bilateral sobre el parènquima pulmonar. En la TAC toràcica s'observa una gran afectació del parènquima pulmonar amb àrees d'afectació alveolar, zones simètriques i bilaterals d'opacitat en vidre desllustrat i adenopaties en hil pulmonar, paratraqueales i per sota de la carina. Al pacient se li va realitzar una biòpsia transbronquial que va ser inespecífica. Se li va realitzar una biòpsia pulmonar en quiròfan que mostra en l'estudi histològic que es tracta d'una proteinosis alveolar. L'estudi microbiològic de la biòpsia aisla una Nocardia sp. Quinze dies després de l'ingrés el pacient presenta empitjorament clínic amb gran augment de la dispnea, hipòxia i empitjorament del gradient alvèol-arterial. Donada la situació clínica es decideix realitzar-li una rentada broncoalveolar bilateral.
Prèviament a la intubació orotraqueal sedem al pacient amb propofol, el analgesiamos amb fentanil i ho relaxem amb succinilcolina. La intubació la realitzem amb un tub de doble llum tipus Mallinckrodt 39F esquerre. Comprovem la localització del tub per mitjà de fibrobroncoscopio pediàtric. Posteriorment li vam mantenir sedat i relaxat amb perfusió contínua de propofol i cisatracurium.
Ventilem al pacient inicialment durant 30 minuts en pressió control, amb fracció inspirada d'oxigen (FiO2) de 100%, pressió positiva al final de l'espiració (PEEP) de 6 cm H2O, pressió màxima de 30 cm H2O i freqüència respiratòria de 12. El pacient realitzava volums corrents de 800 ml (volum/minut de 10 lpm) i la seva oxigenació va ser del 96%.
Posteriorment nosaltres mesurem la compliance estàtica de cada pulmó (25 ml/cm H2O en el pulmó dret i 15 ml/cm H2O en el pulmó esquerre), per la qual cosa decidim començar la rentada en el pulmó esquerre (el que tenia pitjor compliance estàtica) amb el pacient en decúbit supí.
La rentada es va realitzar amb solució salina isotònica escalfada a 37 °C. Infonem un litre des d'una altura de 30-40 cm sobre el pacient i drenem aquest per gravetat. La mateixa operació va ser realitzada fins que el líquid de la rentada es va anar aclarint. Van ser necessaris 13 litres en aquesta primera fase. Per a aconseguir un millor resultat i drenatge es va realitzar percussió toràcica sobre el pulmó rentat.
Finalitzat la rentada en supí, observem una millora de la compliance estàtica del pulmó esquerre de fins a 53 ml/cm H2O i una millora en la saturació de fins al 98%.
A continuació col·loquem al pacient en decúbit pron. Realitzem el mateix procediment que en supí, sent necessaris en aquest cas 15 litres de solució salina a 37 °C per a obtenir un drenatge clar. El temps total que va portar la rentada del pulmó esquerre va ser de 2 hores i 45 minuts.
Després de concloure la rentada del pulmó esquerre, ventilem tots dos pulmons en manera pressió control amb FiO2 100%, PEEP 10 cm H2O i pressió pico de 35 cm H2O durant 45 minuts. La compliance estàtica mesura va ser de 39 ml/cm H2O i la saturació d'oxigen del 96%. Decidim ventilar el pulmó esquerre sol, per a comprovar que podria tolerar la rentada del pulmó dret. El pacient va tenir una bona tolerància amb una saturació d'oxigen del 96%. Decidim començar la rentada del pulmó dret començant en decúbit pron.
En aquesta posició el drenatge va començar a aclarir-se amb 20 litres de sèrum salí en una hora i 35 minuts. Ho canviem a decúbit supí, sent necessari en aquesta posició només 4 litres en 14 minuts fins a obtenir un drenatge clar. Després de 30 minuts de ventilació mecànica la compliance estàtica de tots dos pulmons va ser de 64 ml/cm H2O i la saturació d'oxigen va ser del 98%.
Per a finalitzar canviem el tub de doble llum per un estàndard del número 8 i comencem la desconnexió del pacient. El pacient va ser extubado dues hores després de completar la rentada.
La radiografia de tòrax de control va mostrar un patró intersticial fi bilateral. Quan el pacient va ser donat d'alta de la unitat de vigilància intensiva tenia una relació entre PaO2/FiO2 de 453,8 (193,8 a l'ingrés).
La rentada seqüencial va haver de ser repetit dues vegades durant el següent any degut a l'empitjorament de la seva malaltia amb bona tolerància.