Presentem el cas d'un home de 43 anys, sense al·lèrgies medicamentoses conegudes ni antecedents mèdics o quirúrgics d'interès, amb ferida abdominal per arma de foc (pistola amb projectil 9 mm parabellum). El pacient ingressa estable hemodinámicamente en el servei d'Urgències, amb intens dolor abdominal. En l'exploració física s'observa l'orifici d'entrada del projectil en fossa ilíaca esquerra amb sortida per gluti esquerre, amb dolor abdominal i signes d'irritació peritoneal principalment en hipogastrio i fossa ilíaca esquerra. No s'aprecia afectació de genitals externs ni uretrorragia. Després de realitzar-se cateterisme uretro-vesical, s'observa hematúria macroscòpica intensa. En l'analítica d'ingrés destaca únicament la presència d'anèmia (Hb: 9,2 g/dl), sent la resta de paràmetres bioquímics, d'hemograma i coagulació normals.
Donada l'estabilitat hemodinàmica del pacient, es decideix completar l'estudi mitjançant proves d'imatge prèvies a cirurgia. Donat el teòric trajecte del projectil (una vegada coneguts els orificis d'entrada i sortida), amb la sospita de ferida vesical per arma de foc i donada la possible afectació d'altres òrgans, es decideix realitzar TC abdómino-pelvià i TC-cistografia (mitjançant replección vesical per gravetat amb 300 cc de material de contrast diluït).
- TC abdómino-pelvià i TC-cistografia: trencament vesical póstero-lateral esquerra extraperitoneal, amb extravasació de contrast després del farciment. Mínima dilatació del sistema col·lector esquerre. Ferida d'entrada en fossa ilíaca esquerra amb àrees d'hemorràgia en: mesosigma, cara lateral esquerra vesical, vesícula seminal esquerra i àrees perirrectal i isquiorrectal esquerres..

Amb aquestes troballes, es decideix laparotomia exploradora. Amb el pacient en posició de decúbit supí es realitza laparotomia mitjana supra-infraumbilical. Inicialment es procedeix a la reparació d'una petita perforació en mesosigma sense afectació de l'ansa sigmoide i a la reparació d'una mínima lesió a nivell de vena ilíaca primitiva esquerra, comprovant posteriorment la indemnitat de la resta de l'eix ilíac arterial i venós.
A continuació es realitza cistotomía mitjana longitudinal anterior i s'observa una doble perforació vesical, corresponent als orificis d'entrada (de 4 cm en fons vesical) i sortida (de 1-2 cm, en regió retromeática esquerra) del projectil. Després d'explorar la indemnitat de l'urèter distal esquerre amb catèter ureteral 5F, es comprova que aquest està desinsertado per complet en la seva porció intramural i que el projectil en el seu recorregut també secciona el conducte deferent esquerre. Es decideix realitzar sutura en dos plans de la doble perforació vesical, previ desbridament de les vores desvitalitzades i realitzar reimplant ureteral amb tècnica transvesical i catèter doble J (26 cm/6 F) en paret posterior, previ alliberament ureteral distal i secció del seu extrem danyat. Després de realitzar tancament, també en doble pla, de la cistotomía longitudinal anterior, es deixa sonda uretro-vesical i doble drenatge tancat de tipus aspirativo: un a nivell intraperitoneal i l'altre extraperitoneal, separat de la línia de sutura vesical.
Es pauta antibioterapia intravenosa d'ampli espectre: Ceftriaxona 2 grams cada 24 hores i Metronidazol 1,5 grams cada 24 hores, transcorrent el postoperatori inicial de manera favorable. Al 5è dia el pacient presenta deterioració de l'estat general, hipotensió, febre i leucocitosis amb marcada desviació esquerra (31% gaiatos). Se substitueix la antibioterapia, de manera empírica, en espera del resultat dels hemocultivos per Imipenem 500 mil·ligrams cada 6 hores intravenós, millorant de manera significativa el pacient tant clínica com analíticament. En els hemocultivos creix un E. coli productor de b-lactamasas d'espectre estès, sensible a Imipenem. Es realitza un nou TC abdómino-pelvià que únicament evidencia canvis post-quirúrgics, descartant-se l'existència de col·leccions líquides po-tencialmente causants del quadre sèptic.
La resta del postoperatori transcorre sense incidències, retirant-se inicialment tots dos drenatges i, al 10è dia, la sonda uretro-vesical. Finalment es decideix l'alta del pacient després de completar 10 dies de antibioterapia intravenosa. Se substitueix per Ciprofloxacino 250 mil·ligrams cada 12 hores via oral, segons antibiograma previ, fins a la retirada del catèter JJ.
Al mes de la intervenció el pacient acudeix de nou al nostre servei per a realitzar uretro-cistoscòpia i retirada de catèter JJ. S'observa que la doble ferida vesical està completament cicatritzada, amb la sutura del pla mucós reabsorbida gairebé per complet. El catèter JJ que tutoritzava la ureteroneocistostomía es retira endoscópicamente sense problemes. Actual-ment, tres mesos després de la intervenció, el pacient està asimptomàtic des del punt de vista urològic.