Varón de 74 años que acude a consulta de Medicina Interna por aumento de su disnea habitual. El paciente no presentaba alergias ni hábitos tóxicos. Era hipertenso y trasplantado renal en el año 2000 a consecuencia de una poliquistosis renal del adulto para el que seguía tratamiento inmunosupresor con tacrolimus 0.5 mg/día, micofenolato de mofetilo 500 mg/día y prednisona 5 mg/día. Presentaba también una insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida (30%) de causa isquémica (SCASEST en 2016 revascularizado) con dilatación biventricular asociado a una fibrilación auricular permanente anticoagulada con rivaroxabán con buen control de frecuencia con digoxina, que le condicionaba últimamente una disnea NYHA III/IV de intensidad creciente en las últimas semanas pese a estar con tratamiento médico óptimo con bisoprolol 2.5 mg/24h, sacubitril/valsartan 24/26 mg/12h, espironolactona 25mg/día y sin ser subsidiario de terapia resincronizadora. El paciente se encontraba en tratamiento con 160 mg de furosemida en domicilio, y acudía 3 veces en semana a infundirse 250 mg de furosemida en perfusión continua a nuestro hospital de día pese a lo cual presentaba empeoramiento progresivo con aumento de edemas hasta raíz de miembros y crepitantes hasta campos medios que le impedían prácticamente la movilización. Llamaba la atención que el paciente mantenía la fistula arteriovenosa con la que el paciente se dializaba previamente al trasplante. Revisando las opciones terapéuticas, se comprobó que, aunque con resultados contradictorios1, se había objetivado que estas fístulas podrían ser causa de sobrecarga hídrica y empeoramiento de la función cardíaca en estos pacientes, no estando bien documentada la mejoría tras su cierre 2. El paciente se mostraba reacio a cerrarla, puesto que su nefrólogo le había comentado que esta era "un seguro de vida" por si en algún momento de su evolución precisaba dializarse nuevamente. Tras comentar el caso con nefrología y, en consenso con el paciente, en vista de su delicada situación clínica sin evidenciarse otros desencadenantes de su empeoramiento, se decidió el cierre de ésta. Tras ello, el paciente presentó mejoría importante, no precisando tratamiento endovenoso, con mejoría de la fracción de eyección (41%), sin dilatación biventricular y manteniendo una clase funcional NYHA II/IV.