Anamnesis
Paciente varón de 39 años, sin alergias medicamentosas conocidas; intervenido de hernia inguinal derecha y amigdalectomía en la infancia. No hábitos tóxicos. Niega otros antecedentes personales de interés. No realiza tratamiento domiciliario. Niega relaciones sexuales de riesgo. No antecedentes familiares de interés. Sobre noviembre de 2008 comienza a presentar sintomatología consistente en fiebre de predominio vespertino, prurito generalizado y tos. Al persistir la clínica, en enero de 2009 consulta con su médico de Atención Primaria, que inicia estudios y solicita una radiografía posteroanterior de tórax, en la que se aprecia ensanchamiento mediastínico superior e hiliar. Ante los hallazgos, deriva al paciente a Medicina Interna para completar el estudio. Le solicitan radiografía de tórax urgente, que muestra mayor ensanchamiento del mediastino superior y medio, así como una lesión de condensación parahiliar y paracardial derecha, sobre el lóbulo medio. Ante estos hallazgos se solicita una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen y se continúan los estudios.

Exploración física
Buen estado general, como corresponde a un performance status 0 de la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group); consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. Auscultación cardiopulmonar: tonos cardiacos rítmicos a 80 lpm; no se auscultan soplos ni extratonos. Buen murmullo vesicular bilateral, sin ruidos patológicos. Exploración abdominal: blando, depresible, no doloroso a la palpación; no se palpan masas ni megalias; ruidos peristálticos conservados. A la exploración cervical, destaca una tumoración que hace relieve en el hueco supraclavicular derecho, que corresponde a una adenopatía gomosa de 4-5 cm de diámetro. No se palpan adenopatías axilares ni en otras localizaciones. Resto sin hallazgos significativos.

Pruebas complementarias
• TC de tórax y abdomen: conglomerados adenopáticos en todos los compartimentos mediastínicos, siendo el más llamativo el situado en el mediastino anterior a nivel retroesternal. Adenopatías en las cadenas laterocervicales. Masa a nivel parahiliar derecho de 72 x 37 mm en probable relación con conglomerado adenopático. Dos lesiones hipodensas esplénicas en probable relación con infiltración linfomatosa. Adenopatía de 13 mm en el hilio esplénico.
• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la tumoración supraclavicular derecha: hallazgos citológicos compatibles con linfoma de Hodgkin.

Diagnóstico
Con estos datos es derivado al Servicio de Oncología Médica, desde donde se solicitó aspirado- biopsia de médula ósea, así como biopsia ganglionar al Servicio de Cirugía Maxilofacial. En abril de 2009 se practicó biopsia-extirpación de adenopatía cervical izquierda. Valorado el material histológico por el Departamento de Anatomía Patológica, se consideró un síndrome linfoproliferativo difícil de caracterizar, con tres posibilidades diagnósticas: linfoma de Hodgkin inclasificable versus linfoma de Hodgkin asociado a linfoma T de células periféricas versus linfoma anaplásico con fenotipo similar a linfoma de Hodgkin.

Tratamiento
Dada la sintomatología B de linfoma y la clínica de empeoramiento progresivo con semiología de síndrome de vena cava superior, se considera linfoma de Hodgkin de mal pronóstico estadio III-B (ausencia de infiltración de MO). Presentaba un IPI de 1. Se decidió iniciar quimioterapia a la mayor brevedad con esquema BEACOPP (bleomicina, etopósido, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona) en densidad de dosis cada 14 días con G-CSF + EPO.

Evolución
Tras el primer ciclo desaparecieron los síntomas B de linfoma. Al tercer ciclo se practicó una reevaluación radiológica, en la que se detecta respuesta parcial, por lo que prosigue el tratamiento. Se completaron ocho ciclos de quimioterapia esquema BEACOPP, desde mayo hasta septiembre de 2009, con toxicidad máxima CTCAE v3.0, hematológica grado 3, que precisó apoyo de G-CSF, EPO y transfusión de varios concentrados de hemoderivados.
TC de tórax y abdomen c/c tras el fin del tratamiento: no adenopatías en el cuello. Conglomerado adenopático retroesternal y prevascular que ya no ejerce efecto compresivo sobre las estructuras venosas. Notable mejoría radiológica (respuesta parcial, según criterios de valoración de respuesta para linfomas). Tras el estudio exhaustivo y la aplicación de técnicas inmunohistoquímicas y de patología molecular especiales, se llega al diagnóstico histopatológico definitivo de: linfoma anaplásico T de células grandes ALK negativo. Comentario: La arquitectura ganglionar normal se había perdido y tenía extensas áreas de necrosis. Alrededor de estas últimas se apreciaba una población celular de elementos grandes y pleomorfos que se distribuían siguiendo un patrón histológico cohesivo. En otras zonas, esas mismas células grandes aparecían de manera aislada, con morfología lacunar y estaban rodeadas de linfocitos pequeños y abundantes eosinófilos. Todas las células grandes eran positivas de manera homogénea para CD30 (tinción de membrana y de Golgi), CD3, CD4 y CD5. La inmunotinción con CD30 acentuó el patrón cohesivo de los elementos neoplásicos y reveló una disposición perifolicular en torno a folículos linfoides pequeños y residuales. Estas mismas células grandes fueron negativas para CD20, BCL-2, PAX-5, CD15, CD56, EMA, ALK, VEB (EBER) y granzima B. Entre la población acompañante había ocasionales linfocitos pequeños que expresaban granzima B. Tras ocho ciclos de quimioterapia esquema BEACOPP, se consultó el caso al Servicio de Oncología Radioterápica, que consideró indicada radioterapia con intención curativa e inició proceso de planificación terapéutica. Se planteó radioterapia sobre los campos inicialmente afectos. Simulación virtual 3D. Radioterapia conformada y segmentada con fotones de alta energía (6 y 15 MV). Áreas irradiadas: cadenas ganglionares cervicales bilaterales; cadenas ganglionares supraclaviculares bilaterales; mediastino, y bazo e hilio esplénico. Dosis total administrada 36 Gy, en fracciones de 2 Gy, cinco días en semana. Buena tolerancia inicial con toxicidad G2 en la mucosa de la cavidad oral y G1 gastrointestinal. Una vez finalizada la radio-quimioterapia, solicitamos PET-TC tóraco-abdominal de reevaluación posterior al tratamiento, con el siguiente resultado: adenopatías mediastínicas y axilares bilaterales metabólicamente negativas. Resto del estudio sin hallazgos patológicos significativos. Ante estos hallazgos, nos encontramos finalmente con criterios de respuesta completa.

Diagnóstico definitivo
Linfoma anaplásico T de células grandes ALK negativo, estadio III-B.