Anamnesis
Varón de 48 años de edad, empresario, sin hábitos tóxicos ni antecedentes neuropsiquiátricos ni endocrinológicos de interés, que presenta como únicas comorbilidades una discopatía degenerativa L4-L5 sin tratamiento y una rinitis alérgica al polen por la que toma antihistamínicos con cadencia estacional. Consulta en Urgencias por un cuadro de tres semanas de evolución de astenia intensa asociada a polifagia, polidipsia, poliuria, ganancia ponderal de predominio abdominal y plétora facial. Refiere, asimismo, visión borrosa y diplopía horizontal ocasional.

Exploración física
Llama la atención la presencia de una obesidad troncular grado 2, plétora facial y una tensión arterial anormalmente elevada, de 150/100 mm Hg no conocida hasta la fecha. No se objetivaron ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, edemas en los miembros ni otros signos compatibles con insuficiencia cardíaca. Tampoco circulación colateral torácica o adenopatías periféricas. La exploración abdominal, indolora y sin signos de peritonismo, no puso de manifiesto masas, megalias, anormalidades vasculares ni ascitis que pudieran hacer sospechar una hepatopatía de base. No se objetivaron adenopatías en otras regiones de la periferia ni alteraciones cutáneas (de la pigmentación, estrías, dermatitis). La exploración neurológica (pares craneales, fuerza, sensibilidad, marcha, coordinación) era rigurosamente normal.

Pruebas complementarias
• En estudio analítico básico (hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría venosa), no se objetivan alteraciones de interés a excepción de diabetes mellitus (hiperglucemia mayor de 126 mg/dL confirmada en dos determinaciones), una ligera hipernatremia (147 mg/dl) asintomática y una hipopotasemia moderada (K 2,5 mEq/l) acompañando a una alcalosis metabólica (pH 7,49, HCO3 35,3 mEq/l pCO2 46,6 mm Hg, pO2 64,6 mm Hg).
• Orina: glucosa 300 mg/dl; negativo para cuerpos cetónicos y proteínas. Catecolaminas negativas. • Radiografía de tórax posteroanterior: sin hallazgos destacables.
• Tomografía computarizada cerebral sin contraste: refuerzo a nivel de la hipófisis con silla turca aparentemente normal, requiriéndose estudio con resonancia magnética para descartar microadenoma hipofisario
• Exploración oftalmológica: no alteraciones significativas en agudeza visual, motilidad ocular o fondo de ojo. Ante dichos hallazgos se sospecha síndrome de Cushing y se solicita:
• Bioquímica: cortisol basal 41,48 μg/dl (4-3- 22,4 μg/dl), ACTH 314 pg/ml (10-80 pg/ml). Resto de hormonas hipofisarias (PRL, GH, TSH, FSH y LH) dentro de la normalidad. T4 normal.
• Cortisol orina 24 horas: 2.690 μg/dl (10- 150 μg/dl).
• Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio: nódulo captante de 5 x 7 mm compatible con microadenoma. Ante la confirmación de síndrome de Cushing (cortisoluria más de tres veces superior al límite superior de normalidad) hormona adrenocorticotropa dependiente (niveles de ACTH > 15 pg/ml) se continúa estudio etiológico con test de supresión fuerte (dexametasona 2 mg/6 h 2 días), que resulta negativo por no suprimirse los niveles de cortisol plasmático y urinario por encima del 50% sobre los valores basales previos (cortisol plasmático 29,66 μg/dl, cortisol orina 24 horas 807,9 μg/dl, ACTH 182 pg/ml). De esta manera se concluye que el tumor hipofisario objetivado en la resonancia magnética cerebral era, en realidad, un microadenoma no funcionante (incidentaloma) y que debía asumirse un origen ectópico de la secreción de hormona adrenocorticotropa3. Durante el estudio, el paciente sufre un episodio de dolor abdominal agudo cólico en fosa renal izquierda y ante la sospecha de cólico nefrítico se solicita una tomografía computarizada de abdominopélvica, que pone de manifiesto la presencia de una litiasis cálcica enclavada en unión ureterovesical izquierda con un componente de hidronefrosis asociado y, como hallazgo incidental, un nódulo solitario de distribución central-periférica de 1,5 cm en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo, que no se acompaña de otras lesiones en la tomografía computarizada torácica de alta resolución. Se realiza biopsia por punción transtorácica dirigida por tomografía computarizada y el resultado anatomopatológico es sugestivo de tumor neuroendocrino de bajo grado aunque no concluyente por muestra insuficiente. Ante la necesidad de confirmar el diagnóstico histológico y descartar un componente neuroendocrino de alto grado como apuntaban la clínica de hiperaldosteronismo y el resultado negativo de los test de supresión fuerte, se decide realizar segmentectomía ampliada del lóbulo inferior izquierdo. El resultado anatomopatológico de la pieza fue compatible con un tumor carcinoide típico (según la clasificación OMS 2004) de bajo grado (expresión de cromogranina, sinaptofisina, CD56, CKAE1-3 y ACTH de alta intensidad, Ki-67 1-2%) de 1,5 x 1,5 cm con bordes quirúrgicos libres sin infiltración vascular ni linfática.

Diagnóstico
Síndrome de Cushing secundario a tumor carcinoide bronquial típico productor de hormona adrenocorticotropa. Incidentaloma hipofisario.

Tratamiento
Previo a la segmentectomía se inicia tratamiento con antihipertensivos del tipo inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, potasio, metformina, calcio, vitamina D e inhibidores de la producción endógena de cortisol (ketoconazol). Tras la cirugía se inicia terapia sustitutiva con hidroaltesona como profilaxis de insuficiencia suprarrenal.

Evolución
En revisiones posteriores el paciente refiere una importante mejoría de su astenia y una reducción de 6 kg de peso en dos meses, con normalización de la tensión arterial y de la glucemia capilar, que han motivado la retirada de medicación antihipertensiva y antidiabética. Tras la retirada de la corticoterapia sustitutiva, las últimas determinaciones de cortisol en orina de 24 horas y ACTH sérico se encuentran en torno a la normalidad (117 mcg/dl y 15 pg/ml, respectivamente), encontrándose el paciente libre de enfermedad en control radiológico reciente.