Anamnesis
Varón de 62 años edad, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento farmacológico y amigdalectomía en la infancia. Sin antecedentes de neoplasia en su familia. En octubre de 2007 comienza con alteración del hábito intestinal y dolor abdominal tipo cólico. Su médico de Atención Primaria le pautó dieta y laxantes, pero la clínica fue en aumento, asociándose finalmente con fiebre e importante deterioro del estado general, por lo que fue derivado al Servicio de Urgencias y valorado por el Servicio de Cirugía.

Pruebas complementarias
Ante la clínica compatible con abdomen agudo, se llevaron a cabo los siguientes estudios: • Tomografía computarizada toracoabdominal: masa en sigma, a unos 20 cm de margen anal, sugestiva de neoplasia con una importante dilatación de colon preestenosis. No se objetivaron metástasis a distancia. • Marcadores tumorales: elevación de CEA, 11 UI/ml (normal < 5); Ca 19.9 64 UI/ml (normal < 37). • Analítica completa: normal. • Colonoscopia: gran masa tumoral estenosante a unos 18 cm de margen anal de la que se tomaron varias biopsias, confirmando un adenocarcinoma de colon.

Tratamiento
En diciembre de 2007 fue intervenido quirúrgicamente mediante sigmoidectomía. Durante la cirugía se exploró el hígado y la cavidad abdominal sin hallazgos sospechosos de malignidad. En el postoperatorio, tuvo una infección en la cicatriz quirúrgica que se resolvió con antibioterapia.
El informe patológico confirmó un adenocarcinoma de sigma estadio IIIB según la sexta clasificación TNM (pT3pN2 [9 adenopatías tumorales de 37 analizadas] pMo) G2 con invasión vascular, linfática y neural presentes y con márgenes libres. En enero de 2008 fue valorado en el Servicio de Oncología Médica. Según actuación habitual del servicio, se le explicaron al paciente las opciones terapéuticas para aumentar las probabilidades de curación, así como el beneficio de cada una de ellas basándose en la estimación del riesgo de fallecimiento a cinco años por recurrencia calculado a través de la herramienta informática http://www.adjuvantonline. com/colonstandard.jsp. En este paciente en concreto (teniendo en cuenta: edad, 62 años; comorbilidades, mínimas [hipertensión]; estadio T, T3; estadio N, entre 4-10 ganglios afectos; número de ganglios analizados > 10, y grado, G2), el riesgo estimado de fallecimiento a cinco años por recidiva fue de un 49%. La quimioterapia con esquema basado en fluoropirimidina y oxaliplatino reducía un 48% dicho riesgo que pasaba de un 49% a un 28,8%. Con fluoropirimidina en monoterapia el riesgo pasaba a un 33,5%, reduciéndose un 38%. Asimismo, se le indicó al paciente el riesgo de neuropatía por el oxaliplatino que llega a ser incapacitante hasta en el 5-12% de los pacientes a los seis meses y que persiste a los dos años en aproximadamente un 10%. Tras consultar con el oncólogo todas las dudas, el paciente decidió recibir quimioterapia adyuvante con asociación de fluoropirimidina y oxaliplatino, firmando consentimiento informado por escrito. Se pautó el esquema estándar en el servicio con oxaliplatino 130 mg/m2 día 1 i.v. + capecitabina 1.000 mg/m2/12 horas día 1 a 14 v.o. cada 21 días. Se le explicó al paciente el manejo de la toxicidad, que se le entregó por escrito, insistiéndole especialmente en evitar la ingesta de alimentos o bebidas frías y la exposición o contacto con el frío y se le dio una pauta de hidratación de manos y pies con crema hidratante de lanolina, aloe vera o avena, con empleo de calzado de piel y calcetines de algodón y con evitación del sol.

Evolución
Tras el primer ciclo de quimioterapia, presentó como única toxicidad un síndrome palmo-plantar grado 1 con un importante eritema y sensación de quemazón. Dado que esta toxicidad fue precoz y que hacía prever dificultad para completar los ocho ciclos, a los seis meses, se decidió reducir un 20% la dosis de capecitabina oral en el segundo ciclo. Cuando acudió a valorar el tercer ciclo, presentaba una toxicidad cutánea grado 3 con ampollas, dolor, fisuras y dificultad para la deambulación, así como neuropatía grado 1 con disestesias palmoplantares mantenidas los 21 días del ciclo. Se instauró levadura de cerveza enriquecida en vitamina A y E 1 comp/día v.o., según pauta habitual del Servicio, nitrato de plata tópico en las fisuras y varias cremas hidratantes alternando con corticoides y con antibiótico. Tras dos semanas sin quimioterapia, la toxicidad cutánea pasó a grado 1, persistiendo la neuropatía grado 1. Se decidió entonces cambiar a un esquema con 5-fluorouracilo (5-FU), siendo el más usado FOLFOX, pero dado que presentaba neuropatía grado 1 mantenida se decidió pautar FLOX: ácido folínico 500 mg/m2 en 2 horas i.v. semanal + 5-FU 500 mg/m2 i.v. directo semanal + oxaliplatino 85 mg/m2 en 2 horas i.v. en Y con leucovorin y antes del 5-FU semana 1, 3 y 5, ciclos repetidos cada ocho semanas, tres ciclos (seis meses). Dado el riesgo de toxicidad gastrointestinal de este esquema, con diarrea grado 3-4 hasta en el 38% de los pacientes, se hizo profilaxis con dieta astringente y sin residuos y racecadotrilo 100 mg 1 comp. antes de cada comida. El paciente pudo completar seis meses del esquema FLOX, presentando como únicas toxicidades neuropatía que nunca pasó de grado 1 y diarrea grado 1 que apareció en el último mes de tratamiento, en julio de 2008. Tres años después permanece libre de enfermedad y sin toxicidad residual.