Anamnesis
Paciente de 51 años residente en un centro penitenciario de larga evolución, con antecedentes personales de exusuario de drogas por vía parenteral, fumador activo de 80 paquetes-año, infección por virus de la hepatitis C, enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve y carcinoma transicional de vejiga grado 1 tratado con quimioterapia intravesical en 2009 y posterior RTU en 2012 por mínima recidiva en el cuello vesical (en seguimiento, sin evidencia de enfermedad desde entonces).
Es remitido al hospital por el psiquiatra del centro penitenciario ante un cuadro de 2 meses de evolución de deterioro físico y funcional consistente en acúmulo exagerado de todo tipo de objetos (incluidos desperdicios y basura) en su celda, incontinencia urinaria en lugares públicos, desaseo y apatía. Además, a ello se añade en los últimos días bradipsiquia y desorientación marcada, así como la pérdida de 6 kgde peso a pesar de mantener el apetito conservado.

Examen físico
Al examen físico general, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, normocoloreado, hidratado y perfundido, eupneico en reposo. Presenta ECOG 1, IK 70. Su peso es de 68 kg, con una altura de 166 centímetros. No presenta adenopatías a ningún nivel. La auscultación cardiopulmonar entra dentro de la normalidad, así como el examen abdominal y de las extremidades, destacando únicamente la presencia de acropaquias llamativas.
Neurológicamente, se encuentra consciente, desorientado en espacio y tiempo. Destaca bradipsíquico y bradilálico, poco colaborador, con lenguaje monosilábico. Obedece órdenes semicomplejas. No presenta focalidad de los pares craneales, la fuerza y la sensibilidad se mantienen conservadas, así como la marcha.
La valoración por parte del psiquiatra de Urgencias lo describe como un paciente que se encuentra confuso, bradipsíquico y poco abordable. Aspecto descuidado y contacto distante. Presenta lenguaje incoherente, vago y circunstancial, sin completar las frases y con cierta disfonía nominal. Destaca adinamia, hipovitalidad y apatía.

Pruebas complementarias
- Se realiza estudio analítico, incluyendo bioquímica completa con calcio y magnesio, gasometría y pruebas de función renal y hepática de cara a descartar causas metabólicas que pudieran justificar el cuadro, que resultan completamente normales. Asimismo, se solicitó la determinación de tóxicos en orina, que fueron negativos.
- Ante la ausencia de causas metabólicas y ante el cuadro subagudo se decide realizar una TC craneal, que puso de manifiesto un proceso expansivo intraparenquimatoso frontal izquierdo de 40 x 32 mm, con componente sólido-necrótico, morfología nodular con bordes abigarrados y paredes gruesas que captan contraste de forma anular.
Rodeándola se objetivó una extensa región hipodensa que abarca todo el lóbulo frontal, la región subcortical insular y la cápsula externa con extensión contralateral, compatible con edema vasogénico. Además, se objetiva marcada expansividad hemisférica izquierda, con borramiento de los surcos en la convexidad cerebral alta, colapso del sistema ventricular a nivel de las astas frontales y III ventrículo, con desviación de la línea media 9 mm hacia la derecha, con herniación subfalcial y borramiento de las cisternas perimesencefálicas.
- Se completa el estudio mediante RM cerebral, que mostró una masa intraparenquimatosa frontobasal izquierda de 40 mm de diámetro máximo, rodeada de importante edema de aspecto vasogénico condicionando colapso de las astas frontales y desviación de línea media hacia la derecha de más de 17 mm, así como signos de herniación cerebral subfalcina. La masa es predominantemente hiperintensa en secuencia T2, hipointensa en secuencias T1 y Flair y muestra una clara ganancia de contraste en su periferia en forma de pared gruesa e irregular.
- En la radiografía de tórax se objetivó una masa pulmonar izquierda, completándose el estudio con una TC corporal, que confirmó la presencia de una masa en el lóbulo inferior izquierdo, de contornos polilobulados y mal definidos, con realce heterogéneo, de 6,5 x 4,8 cm en el plano axial compatible con neoformación broncopulmonar.
Además, adenopatía necrótica hiliar izquierda de 2,1 cm y en el hígado se visualiza un granuloma calcificado en el LHD y una imagen hipodensa bien perfilada de 4 mm en el segmento VI, inespecífica debido a su pequeño tamaño.
- Se realiza una PET, que confirma la captación de la masa y la afectación ganglionar izquierda y subcarinal, sin identificarse lesiones metastásicas a otros niveles.
- Para obtener confirmación anatomopatológica del diagnóstico, se realiza una PAAF de la masa pulmonar con citología positiva para células malignas sugestiva de carcinoma. Se completó el estudio con una ecobroncoscopia con punción y biopsia de la adenopatía subcarinal, con frotis positivo para células malignas, compatible con carcinoma no microcítico, adenocarcinoma.
Finalmente, se determinaron las mutaciones ALK y EGFR, siendo ambas negativas.

Diagnóstico
- "Síndrome de Diógenes" secundario a metástasis frontal.
- Adenocarcinoma de pulmón izquierdo T2b N2 pM1 (cerebral única resecada), mutación EGFR y traslocación ALK negativas. Estadio IIIA.

Tratamiento
Al ingreso se instaura tratamiento con esteroides a altas dosis (dexametasona 4 mg cada 6 horas intravenoso), con lo que mejora de forma progresiva el cuadro psiquiátrico y neurológico que motiva el ingreso.
Durante el ingreso se completa el estudio mencionado, que constata la presencia de un adenocarcinoma de pulmón con metástasis cerebral única que condiciona colapso ventricular importante y desplazamiento de la línea media, por lo que previo inicio de quimioterapia se plantea la resección de la lesión cerebral. Se lleva a cabo el 16 de diciembre de 2013 la exéresis de la lesión frontal, sin complicaciones posquirúrgicas relevantes, salvo miopatía esteroidea de carácter leve.
Al alta queda citado en consultas de Oncología Médica, donde tras ser evaluado el caso en Sesión Interdisciplinaria se propone tratamiento con quimiorradioterapia. El 16/1/2014 inicia tratamiento con carboplatino-pemetrexed concomitante con radioterapia, recibiendo 3 ciclos hasta marzo de 2014 sin toxicidad relevante. Completa el tratamiento radioterápico entre el 11 de febrero y el 26 de marzo de 2013, recibiendo un total de 70,4 Gy en la masa pulmonar, hilio izquierdo y adenopatía subcarinal, y 66 Gy en la adenopatía 4L.

Evolución
Durante los meses del tratamiento se objetiva buena evolución clínica, precisando únicamente ingreso tras la administración del primer ciclo por un cuadro febril de origen respiratorio sin neutropenia, que evolucionó de manera favorable tras antibioterapia y oxigenoterapia. En la PET de control de fin de tratamiento realizada en mayo de 2014 se identifica una notable disminución de la intensidad de captación y de las dimensiones del foco hipermetabólico en la masa del lóbulo inferior izquierdo y en la región parahiliar izquierda, sin nuevos hallazgos patológicos. En la TC craneal de control no se identifican tampoco nuevas lesiones.