1. Problema de la paciente
Mujer de 45 años, no fumadora, sin historia médica relevante, que deseaba rehabilitar su dentición. La ortopantomografía inicial mostraba una pérdida ósea periodontal moderada predominante, aunque con localizaciones de pérdida avanzada en 4.6 y 3.4. La paciente llevaba retenedores fijos linguales de piezas anteriores tras un tratamiento de ortodoncia previo. Presentaba ausencias dentales (especialmente en zonas posteriores del primer y cuarto cuadrantes) así como periodontitis.

2. Diagnóstico
El estudio periodontal reveló un índice de placa del 17 %, índice de sangrado del 14 %, bolsas moderadas en el 10 % de las localizaciones (1.4, 2.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.3, 3.6) y bolsas profundas en el 5 % de las localizaciones (3.2, 3.4 y 4.6).
Las radiografías periapicales iniciales de la zona de incisivos inferiores y premolares del tercer cuadrante mostraban defectos intraóseos en distal de 3.2 y en distal de 3.4. El primero era un defecto con un ángulo de unos 45o, mientras que el defecto en 3.4 era más amplio y profundo, extendiéndose hacia el ápice. El test de vitalidad realizado en ambas piezas resultó positivo.
Se diagnosticó una periodontitis crónica moderada generalizada, localmente avanzada.


3. Pronóstico
El pronóstico dental era desfavorable para 4.6 por malposición y pérdida ósea completa de la raíz distal, y un pronóstico dudoso para 3.2 y 3.4 que presentaban bolsas profundas distales (9 y 8 mm respectivamente) asociadas a defectos intraóseos. El resto de piezas presentaban un buen pronóstico.


4. Objetivo del tratamiento
El objetivo del tratamiento era extraer piezas de pronóstico imposible (4.6), detener la periodontitis, regenerar tejidos de soporte perdidos en piezas 3.2 y 3.4 y así mantener todas las piezas tratadas con periodonto estable para crear un adecuado entorno antes de continuar con la cirugía de implantes y la rehabilitación protésica en sextantes posteriores derechos.


5. Plan de tratamiento
El plan de tratamiento inicial consistió en instrucciones de higiene oral, extracción del 4.6, y una única sesión de desbridamiento subgingival de raspado y alisado radicular.
Transcurrido un mes y medio tras la fase básica se realizó la revaluación periodontal.
La paciente había mejorado su higiene oral, y mostraba una reducción generalizada de bolsas periodontales. Sin embargo, persistían bolsas profundas en las localizaciones con defectos intraóseos 3.2 y 3.4. Se evaluó de nuevo la vitalidad en estas piezas, siendo el resultado positivo para el test de frío en ambas.

6. Intervención quirúrgica
Indicamos realizar cirugía periodontal regenerativa en estas piezas. Tras valorar la localización de las bolsas profundas, así como las imágenes radiográficas, se seleccionó la técnica quirúrgica de preservación de papila simplificada y se escogió como biomaterial la combinación de derivados de la matriz de esmalte (amelogeninas) junto con un xenoinjerto óseo de origen bovino.
Bajo anestesia troncular e infiltrativa, en esta intervención realizada por A.L. se realizó una incisión oblicua en las papilas por vestibular en la zona de los defectos, siendo el resto incisión intrasulcular desde distal del 3.1 hasta mesial del 3.6. Se desbridó el tejido de granulación, se utilizaron ultrasonidos, se realizó el raspado y se irrigó con suero salino. El defecto distal de la pieza 3.2 contaba con 3 paredes, 6 mm de profundidad, 3 mm de anchura hacia distal y extensión en sentido vestíbulo-lingual de 3 mm en interproximal.
El defecto distal de 3.4, de 2-3 paredes, tenía 7 mm de profundidad en disto-vestibular, la anchura hacia distal se extendía 4 mm. El defecto acababa en medio lingual de 3.4 a menor profundidad (5 mm) y con una menor anchura (2 mm). Las superficies radiculares se acondicionaron con EDTA 24 % durante 2 minutos. Tras lavar y secar se aplicó el gel de amelogeninas e inmediatamente el xenoinjerto mezclado también con amelogeninas.
Se suturó con puntos simples interrumpidos. Se indicó a la paciente la toma de ibuprofeno cada 8 horas durante los 4 primeros días y un curso de Amoxicilina 750 mg 3 tomas/día, durante 7 días, junto con enjuagues de Clorhexidina al 0,12 % durante 2 semanas.
Los puntos se eliminaron a los 14 días.


7. Mantenimiento
La paciente reanudó su programa de mantenimiento periodontal cada 4 meses.


8. Resultados
Se tomaron nuevos registros clínicos y fotográficos 10 meses tras la intervención.
La paciente continuó con su tratamiento de rehabilitación que incluía prótesis implanto-soportadas en los cuadrantes derechos. Se realizó una nueva revaluación 1 año después de la intervención quirúrgica siendo los datos: índice de placa del 6 %, índice de sangrado del 9 %, bolsas moderadas en el 3 % de la dentadura y ausencia de bolsas profundas.
Realizamos una nueva radiografía periapical 15 meses tras la cirugía y se tomaron registros periodontales que se compararon con los previos.
La paciente siguió recibiendo revisiones y citas de mantenimiento periodontal cada 4-5 meses. Tras 5 años realizamos nueva ortopantomografía, y nuevas periapicales de la zona de incisivos y premolares inferiores izquierdos.
Tomamos de nuevo periodontograma y fotos clínicas a los 5 años del tratamiento realizado.
Los datos periodontales clínicos de revaluación al año y a los 5 años constataron una resolución de las bolsas periodontales, junto con una ganancia clínica de inserción de 6 mm en la pieza 3.2 y de 5.5 mm en la pieza 3.4.
A nivel radiográfico observamos una ganancia ósea radiográfica en ambas localizaciones con una resolución de ambos defectos intraóseos.
Se muestra la comparativa de la radiografía de inicio y la obtenida tras 5 años.