Problema de la paciente
Mujer de 35 años, sin enfermedades sistémicas y no fumadora, que refiere molestias en 1.4 debido a movilidad excesiva. En la primera visita se observa que no existen significativos depósitos de placa y que faltan las piezas 2.7, 3.6 y 4.6. La serie periapical muestra una pérdida de soporte avanzada y generalizada, así como defectos verticales en 1.4, 1.5, 2.2 y 2.4. Existe sangrado al sondaje y movilidad generalizada especialmente en el sector anterosuperior, donde la pieza 1.4 presenta movilidad tipo III asociada a frémitus. También presentan trauma oclusal combinado las piezas 1.2, 2.4, 2.5, 3.4 y 3.5.

Diagnóstico
Se diagnostica a la paciente una periodontitis agresiva generalizada de acuerdo a los criterios de la American Academy of Periodontology (AAP).

Objetivos del tratamiento
Recuperar salud periodontal y mejorar la estabilidad de 1.2, 1.4, 2.4, 2.5 y 3.4 mediante tratamiento ortodóntico.

Factores modificadores
Maloclusión que causa trauma oclusal en 1.2, 1.4, 2.4, 2.5 y 3.4.


Plan de tratamiento
Se inicia el tratamiento periodontal mediante 4 sesiones de RAR junto con tallado selectivo de las piezas 1.2, 1.4, 2.4, 2.5 y 3.4. Los raspados los realiza la misma higienista siempre en sesiones de 60 minutos en las que se combina el uso de curetas e instrumentos sónicos. En cada una de las visitas se insiste en la enseñanza de higiene oral, especialmente en el uso de cepillos interproximales. Al finalizar la última sesión se receta 500 mg de AMX y 500 mg de MTZ tres veces al día durante una semana.
Al cabo de un mes, la paciente acude a la revaluación y se realiza un nuevo periodontograma y fotos clínicas. Las movilidades han disminuido hasta casi desaparecer y las variables clínicas se han estabilizado. A pesar de que persisten bolsas residuales profundas en 1.4, 2.6 y 2.7, se considera que la fase activa ha finalizado y se pasa a la fase de mantenimiento. A partir de este momento, la paciente acude a los mantenimientos cada 4 meses el primer año y cada 6 meses a partir de entonces.

Pronóstico
Aprovechando el buen estado periodontal de la paciente, se le recomienda iniciar tratamiento ortodóntico pero no puede permitírselo. Aún sabiendo que la pieza 1.4 tenía mal pronóstico tras el tratamiento periodontal, se mantuvo durante el primer año esperando una evolución en positivo que no llegó a producirse. Finalmente se decide realizar la extracción durante el segundo año de mantenimiento. Tras un periodo de cicatrización de 6 meses se procedió a la rehabilitación de la zona desdentada con un implante unitario en 1.4. A lo largo de los siguientes años se realiza la extracción de las piezas 1.2 y 3.4, ambas como consecuencia de este trauma oclusal combinado que se iba gestionando con tallados selectivos a la espera de poder realizar las extracciones y posterior colocación de implantes. Debido al diastema que quedó entre 3.3 y 3.5 tras la extracción de 3.4, se restaura esa zona con un implante en 3.4 y un cantiléver mesial.

Mantenimiento
Tras 13 años desde la finalización de la fase activa, la paciente sigue mostrando una situación periodontal saludable y muy estable que se asocia a sus buenos hábitos de higiene oral y su regularidad en la visita de las sesiones de mantenimiento semestrales.