HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
Datos de identificación del usuario
Nombre y Apellido: De la Cruz Torres
Sexo: Femenino
Edad: 14 años
Peso: 34 Kg.
Talla: 150 cm
Fecha y lugar nacimiento: Cajamarca 
Dirección actual: Prlg. Revilla Perez# 397
Grado de instrucción: 3° de Secundaria
Profesión u oficio: estudiante
Fecha de ingreso: 05-11-12
Servicio: pediatría

Motivo de ingreso: compulsiones por lavarse a cada momento, desconfianza en comer los alimentos, piensa q todo esta contaminado Resumen de ingreso: Desde pequeña esquivaba los alimentos, escondía las frutas en el armario. Maltrato psicológico por los padres, madre rígida, se siente rechazada por sus compañeros del colegio.

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Datos subjetivos

Antecedentes personales:
1 año: Anemia, parasitosis, desnutrición crónica
2 años: EDA y Deshidratación moderada, giardiasis, Sd. emético
4 años: ITU, Bronquitis, EDA disentérica, desnutrición crónica.

Antecedentes familiares: ninguna

1. Patrón nutricional – metabólico:
Presenta desnutrición, peso: 34.5,IMC: 15.3 no consume alimentos que no sean preparados por su madre, no quiere consumir la dieta que le ofrecen el hospital. Supervisa la preparación de los alimentos, tiene desconfianza en comer, piensa que todo esta contaminado.

2. Patrón de eliminación: No presenta SV, disposiciones disminuidas por la falta de ingesta, y en cuando a los hábitosvesicales micciona sin dificultades.

3. Patrón de actividades y ejercicio: Estudiante de 3° de secundaria, tono y fuerza muscular conservada, se levanta al baño.

4. Patrón de reposo-sueño: En el momento de la valoración estaba dormida.

5. Patrón autopercepción – autoconcepto: No tiene un buen concepto de si misma. Se siente rechazada por sus compañeros. Baja autoestima.

6. Patrón cognoscitivo-perceptual: Despierta activa, orientada en tiempo espacio y persona, es consiente de su problema de salud, poco colaboradora con el examen. Compulsiones por lavarse las manos a cada momento.

7. Sexualidad: No presenta problemas de identidad sexual.

8. Afrontamiento – tolerancia al estrés: No quiere permanecer hospitalizada.

9. Valores y creencias: Proviene de una familia disfuncional, de religión católica.

10. Hobby y pasatiempos: No se puedo preguntar, en el momento de la valoración, se encontraba dormida.

Datos Objetivos
Temperatura: 36.4 °C
P/A: 100/80 mmHg
Pulso: 84 X ́
Respiración: 26 X ́
Peso: 34 Kg.
Talla: 150 cm

1. Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Orina: Conservada
Deposiciones: Disminuido
Sueño: Conservado2.


Antecedentes fisiológicos
a) Prenatales: Edad materna
G: 4
P: 3112
EG: 40 sem
CPN: 7
Vacunas: Tétano
Durante el embarazo: Ninguna

b) Natales
Tipo de parto: vaginal
Uso de drogas durante parto: no
Lugar: HRC
Llanto: si
Atendido: Obstetriz
APGAR: 8-10

EXAMEN FÍSICO (al ingreso)
a) Signos Vitales (al ingreso)
T°: 36.4 °C
Pulso: 84 x ́
R: 26x ́
PA: 100/80 mmHg
Sat O2: 94 %

b) Somatometria:
Talla: 150 cm.
Peso: 34.5 Kg.

c) Apariencia general: Buena
Faciales: Ninguna
Conciencia: despierta
Estado nutricional: Desnutrición
Estado de hidratación: buena

d) Piel y anexos: Llenado capilar: > de 2 seg. Lesiones: no
e) TCSC: Edemas: No
f) Sistema ganglionar: Adenopatías: No
g) Cabeza: Cráneo: normocéfalo Ojos: movimiento ocular conservado Oídos: CAE permeable Tímpano: normal Nariz: normal Boca: no lesiones Orofaringe: normal
h) Cuello: simétrico
i) Tórax: Aparato respiratorio: Inspección: simétrico Auscultación: no ruidos agregados Aparato cardiovascular: Pulsos periféricos: presentes Corazón: Inspección: normodinámico Auscultación: normal
j) Abdomen: simétricos Inspección: no distendido Palpación: no masas, blando, depresible no dolorosa a la palpación Auscultación: RHA presentes
k) Sistema musculoesqueletico: fuerza muscular conservado
l) Sistema nervioso: despierta activa poco colaboradora con el examen EG: 15pts., no signos de focalización, no signos meníngeos, tono y fuerza muscular conservada en MMSS / MMII.


PROBLEMAS SINDROMICOS
1.-Sd. Compulsivo

DAGNOSTICO DEFINITIVO
1.- Anorexia nerviosa
2.- Psicosis

EXAMENES DE LABORATORIO
Hto: 39
%Hb: 13.4

PLAN TERAPEUTICO
1. CFV c/8h
2. DC + Leche de vaca 2 tomas de 250 cc c/c (dieta hiperproteica)
3. Dextrosa al 5% 1000cc H 1amp K 1amp Vi Syneral 1amp
4. Weltonjbe 1cda. 15 min antes de D-A-C
5. Sertracina 50mg 2 tab con su desayuno
6. Olanzapina 10mg 1⁄2 en la noche
7. Clonazepan 0.5 mg mañana

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Desequilibrio nutricional por defecto r/c poca ingesta de alimentos.
Baja autoestima r/c alteración perceptiva de su imagen corporal.
Deterioro de la comunicación verbal r/c falta de estimulo.
Riesgo del incumplimiento del tratamiento r/c falta de fuerzas motivacionales y voluntad.