Varón de 43 años de edad, que ingresó en la MAZ el día 24-09-2011, procedente del Hospital Obispo Polanco de Teruel, donde había ingresado tras sufrir amputación traumática parcial de dedos mano derecha al ser atrapada por una máquina mezcladora de pienso.

A su ingreso en la Mutua de Accidentes de Zaragoza (MAZ) fue intervenido de urgencia por el servicio de traumatología, procediéndose a la amputación de los dedos de la mano derecha a nivel de las diáfisis de los metacarpianos.

Posteriormente, se solicitó colaboración al servicio de cirugía plástica para proceder a la cobertura de la zona cruenta con dermis artificial y en una segunda fase fue intervenido de nuevo bajo anestesia general, realizándose cobertura con un injerto laminar fino de piel parcial que prendió en su totalidad. La evolución del postoperatorio fue favorable apreciando una mejoría sustancial, siendo dado de alta hospitalaria el 30-11-2011.

Se establece un plan de cuidados enfermero individualizado en base a los patrones de Virginia Henderson.

 
DATOS CLÍNICOS

  Juan Pérez López 
  Teléfono: 978 234 412
  Edad: 43 años
  Fecha de nacimiento: 25 de Octubre 1968
  Sexo: Masculino
  Nacionalidad: Española
  Estado civil: casado con un hijo de 4 años
  Ocupación: empleado de Empresa ganadera situada en Teruel
  Motivo de la consulta: accidente laboral
  Día: 24 de Septiembre
  Intervención quirúrgica hombro y túnel carpiano derechos (ambas en 2009) Bien recuperado. No refiere otros antecedentes de interés
  Enfermedades de la infancia: sarampión y varicela
  Alergias: No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas hasta la fecha. Alergia a gramíneas
  En la actualidad no toma ninguna medicación. Esporádicamente paracetamol para dolor de cabeza
  Antecedentes familiares: ninguno de interés.
  Diagnóstico médico CIE 10 S68.12: amputación traumática metacarpofalángica parcial de otro(s) dedo(s) de mano y los no especificado
  Hábitos tóxicos: ninguno
  Estado mental: es consciente de su situación actual
  Actividad: trabajo y vida familiar
  Movilidad: activa.

VALORACIÓN CLÍNICA

Peso: 65 Kg
Talla: 1,70m
IMC: 22,49 Kg/m2
T.A: 136/79 mmHg
FC: 61 ppm
FR: 27 rpm
Sa02: 99%
Ta: 36,3oC
 
BMT: 103 mg/dl
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON4

1. RESPIRACIÓN
Alterado, disnea

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
Ingiere 2 litros de agua
No presenta deshidratación
Sus hábitos alimenticios son saludables
Necesitará ayuda para alimentación

3. ELIMINACIÓN
Eliminación urinaria e intestinal normales
Sudoración normal
Vómitos no

4. MOVILIDAD
Limitada

5. SUEÑO Y DESCANSO
Sueño no reparador
Insomnio medio
Necesita ayuda para dormir

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE
Autonomía limitada a la hora de vestirse y desvestirse
Necesita ayuda
Su apariencia es de una persona limpia y aseada

7. TERMORREGULACIÓN
Normo-termia

8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
Leve palidez de mucosas y sequedad de la mucosa oral
Necesita ayuda parcial para la higiene
Herida quirúrgica en extremidad superior distal derecha

9. SEGURIDAD
Dolor Agudo (EVA4 de 9)
Ansiedad
Ánimo bajo
Apatía
Sentimientos de culpabilidad
Hábitos tóxicos: ninguno

10. COMUNICACIÓN
Convive con su familia. Buena comunicación

11. CREENCIAS Y VALORES
Católico no practicante

12. AUTORREALIZACIÓN
Actualmente activo

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS / OCIO
Tiene vida social

14. APRENDIZAJE
Necesita información sobre su situación y evolución