ANTECEDENTES:
Varón de 72 años. Sin alergias conocidas. Administrativo jubilado. Factores de riesgo cardiovascular (RCV): hipertensión arterial (HTA) de 10 años de evolución con buen control con dos fármacos. Diabetes mellitus (DM) tipo 2 de 3 años de evolución a tratamiento con un antidiabético oral (ADO), refiere buen control. Dislipemia a tratamiento con estatinas desde el año 2002. Exfumador desde el año 2002 (20 paquetes-año). Historia cardiológica previa: Cardiopatía isquémica. Debuta en el año 2002 con síndrome coronario agudo (SCA) tipo angina inestable con enfermedad de un vaso: descendente anterior (DA) proximal con estenosis del 80%, revascularizada con stent convencional. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal. Posteriormente estable, sin angina. Estenosis aórtica leve con último estudio ecocardiográfico en octubre de 2016: aorta ascendente normal. Aurícula izquierda (AI) levemente dilatada (área de 28 cm2). Ventrículo izquierdo (VI) levemente hipertrófico, no dilatado, sin alteraciones de la contractilidad segmentarias y FEVI conservada. Patrón diastólico de mala relajación. Valvulopatía aórtica degenerativa con estenosis leve (gradiente máximo de 31 mmHg), sin insuficiencia. Válvula mitral con buena apertura y sin insuficiencia. Cavidades derechas normales. Insuficiencia tricuspídea trivial. Presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) 32 mmHg + presión venosa central (PVC) (estimada en 3-5 mmHg). Vena cava inferior y pericardio normales. Fibrilación auricular paroxística. CHA2DS2-VASc = 4, a tratamiento con rivaroxabán desde el año 2016 sin eventos hemorrágicos. No otros antecedentes de interés, ni intervenciones quirúrgicas. Medicación domiciliaria: ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg (0-1-0), diltiazem 60 mg (1-0-0), simvastatina 20 mg (0-0-1), enalapril 10 mg (1-0-0), metformina 850 mg (1-0-1), omeprazol 20 mg (1-0-0), rivaroxabán 20 mg (1-0-0).  ENFERMEDAD ACTUAL: Acude a urgencias de nuestro centro por episodios de dolor centrotorácico opresivo, acompañado de disnea y cortejo vegetativo, que se iniciaron 3 semanas antes. Inicialmente aparecían con esfuerzos intensos, pero a lo largo de los días se han vuelto más frecuentes y se desencadenan con esfuerzos progresivamente menores. El día del ingreso presenta un episodio en reposo de 15 minutos de duración que cedió espontáneamente.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tensión arterial (TA) 136/82 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 66 lpm, saturación de oxígeno (SatO2) basal 96%. Afebril. COC. BEG. NH. NC. Índice de masa corporal (IMC) 28 kg/m2. Presión venosa yugular normal. Auscultación cardiaca: rítmico, soplo sistólico aórtico II/VI con segundo ruido respetado. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas, ni megalias. Extremidades inferiores sin edemas, con datos de dermopatía diabética y pulsos pedios débiles pero presentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA: coagulación: tiempo de protrombina 12,9 seg, tiempo de protrombina (ratio) 1,15. Tiempo de tromboplastina parcial 26,6 seg, tiempo de tromboplastina parcial (ratio): 0,89, INR 1,15. Hemograma: hematies 4,14 x106/μl, hemoglobina 11,7 g/dl, hematocrito 34,6%, volumen corpuscular medio 83,6 fl, HCM 28,3 pg, CHCM 33,8 g/dl. Leucocitos 4,82 x103/μl con fórmula normal. Plaquetas 158 x103/μl. Bioquímica completa: glucosa 89 mg/dl, urea 32 mg/dl, creatinina 0,73 mg/dl, filtrado glomerular (FGR) 90 ml/min, sodio 142 mmol/l, potasio 4,7 mmol/l. Amilasa 67 U/l, lipasa 30 U/l. Fosfatasa alcalina 44 U/l, aspartato aminotransferasa 16 U/l, alanina aminotransferasa 19 U/l, gamma glutamil transferasa 41 U/l, bilirrubina total < 1 mg/dl, colesterol total 163 mg/dl, colesterol HDL 53 mg/dl, triglicéridos 82 mg/dl, colesterol LDL calculado 94 mg/dl. HbA1c 6,5%, TSH 2,4 mU/l. Enzimas cardiacas: creatina cinasa 48 U/l con aumento a 50 U/l a las 3 horas, troponina T ultrasensible (TnT-us) 22 ng/l con aumento a 70 ng/l a las 3 horas (normal hasta 14 ng/l).
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG): ritmo sinusal a 62 lpm, bloqueo completo de rama izquierda sin criterios de Sgarbossa (BCRI ya presente en previos). ECG seriados sin cambios.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: portátil, proyección AP. Índice cardiotorácico normal, sin pinzamiento de senos costofrénicos ni datos de redistribución vascular. Sin condensaciones neumónicas.
TELEMETRÍA durante el ingreso: ritmo sinusal sin eventos arrítmicos.
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA (ETT): aurícula izquierda (AI) moderadamente dilatada. Ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, con hipertrofia moderada y FEVI conservada. Sin alteraciones segmentarias. Relajación prolongada de VI. Ventrículo derecho (VD) de tamaño y función normal. Válvula mitral fibrosada, no estenótica. Insuficiencia mitral leve. Válvula aórtica calcificada, móvil, con estenosis aórtica leve por gradiente, moderada por área estimada. Insuficiencia tricuspídea leve. PSAP 32 mmHg + PVC.
CORONARIOGRAFÍA: tronco coronario izquierdo: sin estenosis. DA proximal con estenosis del 80% en el contexto de reestenosis intrastent, flujo de grado TIMI 3 con buen lecho distal. DA media con estenosis del 70%, flujo de grado TIMI 3 con buen lecho distal. DA distal con estenosis del 70% y con flujo de grado TIMI 3. La arteria circunfleja (Cx) distal tiene una estenosis del 60%, flujo de grado TIMI 3 y lecho distal bueno. Arteria coronaria derecha: sin estenosis.
INTERENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO (ICP) sobre DA: Se realiza angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) sobre reestenosis intrastent en DA proximal, con predilatación y posterior implante de stent liberador de everolimus de 3 x 20 mm. Se solapa distalmente otro stent de everolimus de 3 x 12 mm, en la estenosis del tercio medio. Finalizamos implantando otro stent de everolimus de 2,5 x 12 mm sobre la estenosis de la DA distal.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente ingresa en planta de hospitalización como síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) tipo infarto agudo de miocardio (IAM) no Q en situación hemodinámica estable (Killip Kimball [KK] I). Dado el soplo aórtico y el antecedente de valvulopatía aortica leve, se realiza ecocardiografía para confirmar que no existe estenosis grave y para valorar la función sistólica del VI. La ETT pone de manifiesto estenosis aórtica levemoderada con FEVI conservada. Ante un SCA de alto riesgo, se realiza coronariografía en las primeras 24 horas objetivando reestenosis intrastent grave en DA proximal y lesiones graves en DA media y distal con lesión moderada en Cx distal. En el mismo procedimiento se realiza ICP sobre DA con implante de tres stents farmacoactivos solapados de proximal a distal. El paciente evoluciona de forma favorable sin complicaciones. En cuanto a sus FRCV, parece claro que el colesterol LDL esta fuera de objetivo y modificaremos al alza su estatina; pero ¿será suficiente con esto? Y respecto a su DM tipo 2, está bien controlado con metformina (HbA1c 6,5%). 

DIAGNÓSTICO
Cardiopatía isquémica. SCASEST tipo IAM no Q. KKI. Enfermedad coronaria de 2 vasos: DA proximal severa con reestenosis intrastent y DA media y distal graves; Cx distal moderada. ICP sobre DA con tres stents farmacoactivos solapados. FEVI conservada sin asinergias. Valvulopatía aórtica degenerativa, estenosis aórtica leve-moderada. Fibrilación auricular paroxística, CHA2DS2-VASc = 4, HAS-BLED = 2. DM tipo 2 con buen control (HbA1c 6,5%). Colesterol LDL fuera de objetivo.