Varón de 19 años, natural de la República de Ghana, trabajador agrícola y residente en España desde hace 4 meses, sin antecedentes médicos conocidos y que no realiza ningún tratamiento domiciliario. Acude a Urgencias derivado por su médico de atención primaria por una tumoración en región glútea y lumbar superior derechas, de aparición subaguda (3 semanas) con impotencia funcional al caminar. El paciente se encuentra afebril, no cuenta pérdida de peso y presenta buen apetito. Niega haber realizado viajes recientemente, haber recibido picaduras de insectos ni traumatismos en dicha zona, no presentando clínica respiratoria ni otra sintomatología por aparatos.

A la exploración el paciente presenta aceptable estado general, aun con dolor a la palpación. Se encuentra consciente y orientado, y afebril, bien hidratado y perfundido, estable hemodinámicamente con tensiones de 112/95 mmHg. Se objetivan grandes tumoraciones, algunas de consistencia blanda y otras a tensión, dolorosas a la palpación en la localización referida anteriormente.

Las pruebas complementarias realizadas en urgencias muestran discreta anemia microcítica-hipocroma (Hb 10,5 g/dL) con trombocitosis (598 x 103/μL) y tiempo de protrombina ligeramente alargado (1,30), con leucocitos y fórmula leucocitaria normales, Na 133 mmol/L y PCR 69,07 mg/L, con glucosa, función renal y resto de iones dentro de la normalidad. La serología infecciosa para VIH y virus de la hepatitis B y C resulta negativa. Se realiza TC de abdomen, que muestra una extensa colección líquida con ocupación de la pared postero-lateral del hemiabdomen derecho, parcialmente tabicada, con realce en su pared, de 24 x 23 x 10 cm de ejes máximos, asociada a colecciones retroperitoneales con afectación de ambos iliopsoas, que en lado derecho se extiende hasta raíz de muslo, además de observarse afectación del espacio intervertebral entre L4-L5, con esclerosis de los cuerpos vertebrales y puentes óseos anteriores. Asimismo, se observa derrame articular de cadera derecha, con presencia de calcificaciones de partes blandas en los cortes más inferiores.

Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial tenemos que valorar aquellos procesos que cursan con formación de colecciones a nivel retroperitoneal y afectación ósea a nivel vertebral.

a) neoplasias: Habría que descartar la formación de tumores primarios malignos con posterior extensión hacia partes blandas, tales como los sarcomas (entre los cuales destacaría el osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma e histiocitoma fibroso maligno), por su especial predilección por las zonas óseas, además de tener en cuenta la posible presencia de tumores metastásicos. Por otra parte, es importante valorar la presencia de un tumor primario sólido benigno, como el neurofibroma, schwannoma, teratoma o cordoma. En nuestro paciente, el rápido crecimiento de la masa, va en contra de la presencia de una neoplasia sólida. Dentro de las neoplasias hematológicas, el linfoma de Hodgkin (LH), en sus variedades de predominio linfocítico y esclerosis nodular, y el linfoma no Hodgkin (LNH) difuso de células grandes B pueden debutar con afectación ósea y formación de masas. Los LH se caracterizan por la presencia de adenopatías palpables, con presencia frecuente de síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso). Por otra parte, los LNH suelen presentar adenopatías y dolor local óseo que a menudo culmina en fracturas patológicas. Nuestro paciente no presentaba ninguno de estos síntomas, además de no tener adenopatías que hicieran sospechar esta entidad. Por otro lado, las masas que presenta se observan en el TC como colecciones a nivel retroperitoneal, mientras que en el caso de los linfomas, éstas suelen ser sólidas y a nivel mediastínico.

b) enfermedades sistémicas: La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa con clínica sistémica, con afectación ósea hasta en el 14% de los casos, posible afectación a nivel vertebral y posibilidad, aunque rara, de formación de abscesos estériles en partes blandas adyacentes. La clínica consiste en dolor, afectación de la sensibilidad y disfunción neurológica con la aparición de lesiones líticas y esclerosis marginal. Los cambios óseos en pacientes con sarcoidosis son raros, en ausencia de lesiones cutáneas y evidencia radiográfica de enfermedad pulmonar. Nuestro paciente no tuvo lesiones cutáneas, y las radiografías de tórax no mostraron linfadenopatías hiliares ni neumonitis intersticial.1 Además, el aspecto radiológico de las lesiones vertebrales no es el típico de sarcoidosis, lo cual va en contra de este diagnóstico.

c) infecciones: La osteomielitis vertebral bacteriana puede estar causada por numerosos microorganismos, que pueden formar abscesos paravertebrales, epidurales o del psoas que pueden extenderse a las vísceras adyacentes, tales como:
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus spp.
• Escherichia coli
• Salmonella spp.
• Pseudomonas spp.

El S. aureus es el microorganismo que más se relaciona con la osteomielitis piogénica vertebral, a través de diseminación hematógena, siendo además, la principal causa de formación de abscesos del músculo psoas. Suele cursar con clínica más agresiva que incluye fiebre elevada, necrosis de partes blandas y mal estado general asociado, además de alteraciones analíticas que incluyen leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. Nuestro paciente se mantuvo afebril en todo momento, presentaba buen estado general y únicamente dolor a la movilización en la zona de la masa, sin otro hallazgo analítico salvo aumento de la PCR, por lo que es improbable la presencia de los microorganismos mencionados.

Las especies de Brucella originan una espondilitis caracterizada por fiebre ondulante, sudor, anemia, pérdida de peso y abscesos paraespinales. La brucelosis se transmite por ingestión de productos lácteos no pasteurizados o por contacto de la piel con tejidos o secreciones de cabras, vacas o cerdos infectados.1 Nuestro paciente niega el consumo de alimentos no higienizados, además de haber poca prevalencia de brucelosis en Ghana, por lo que este diagnóstico tampoco parece probable.

Las infecciones micóticas generalmente producen enfermedad pulmonar, pero en ocasiones se diseminan por el torrente sanguíneo y dan lugar a osteomielitis vertebral. Hemos de tener en cuenta la criptococosis, histoplasmosis y blastomicosis. En el caso de blastomicosis, a pesar de ser endémica de Estados Unidos y Canadá se han descrito algunos casos en África. Es improbable que estas tres infecciones fúngicas causen tanta destrucción y un absceso de tejidos blandos tan bien definido sin un curso agresivo, y sin afectación pulmonar, del sistema nervioso central, vísceras y piel. La aspergilosis podría presentarse en inmunodeprimidos, pero no es el caso de nuestro paciente. La esporotricosis y candidiasis pueden provocar osteomielitis, pero la formación de abscesos no es la forma de presentación típica de estas infecciones.

La enfermedad infecciosa que queda por considerar es la espondilitis tuberculosa, que puede provocar abscesos gigantes en tejidos blandos adyacentes, asociados, generalmente, con un buen estado general del paciente y sin presencia de fiebre en la mayoría de los casos, con un inicio silente de la enfermedad. En nuestro paciente nos encontramos ante un varón africano que presenta grandes abscesos de rápido crecimiento, manteniéndose afebril en todo momento y con buen estado general salvo por el dolor e impotencia funcional de la zona local, con una analítica que muestra ausencia de leucocitosis y que únicamente arroja una PCR elevada. Teniendo en cuenta que en Ghana existen focos endémicos de tuberculosis, en presencia de clínica compatible con el cuadro descrito (destacando especialmente el buen estado general) y las pruebas complementarias obtenidas, podríamos pensar en este diagnóstico como el más probable en nuestro paciente.  

Evolución
En Urgencias, tras los hallazgos del TC se procede al drenaje percutáneo mediante control ecográfico de las colecciones de mayor tamaño (retroperitoneal posterior derecha, glúteo y pared muscular), dejándose catéteres percutáneos pigtail conectados a bolsa, con gran débito de líquido purulento (400 cc el drenaje izquierdo y 3700 cc el derecho). Se solicitan cultivos del absceso y se inicia tratamiento empírico antituberculoso con isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol, procediendo a su ingreso en la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Los resultados de los cultivos del material purulento resultan positivos para Mycobacterium tuberculosis sensible a todos los fármacos antituberculosos de primera línea, eliminando etambutol del tratamiento una vez conocida la sensibilidad de la cepa, manteniendo dosis diarias de isoniazida 300 mg, pirazinamida 1500 mg y rifampicina 600 mg durante 2 meses, para posteriormente continuar con tratamiento de mantenimiento basado en isoniazida y rifampicina durante otros 6 meses. Clínicamente el paciente evoluciona favorablemente, con disminución de reactantes de fase aguda en analíticas de control y con marcada disminución del tamaño de las colecciones de la pared abdominal posterior, glúteo derecho y psoas izquierdo en TC abdominal de control, además del débito de los drenajes implantados conectados a bolsa, con contenido líquido de aspecto seroso en escasa cuantía, que se retiran 48 horas previas al alta domiciliaria.

Diagnóstico final
Abscesos tuberculosos gigantes de la musculatura retroperitoneal como complicación de osteomielitis vertebral por Mycobacterium tuberculosis.