Varón de 44 años con antecedentes personales de cefalea tensional, sinusopatía crónica, deformidad nasal postraumática y vasectomía. No presentaba alergias medicamentosas ni tomaba medicación ni refería hábitos tóxicos. Natural de Bolivia, residía en España desde hacía 13 años, trabajando como agricultor. Realizaba viajes frecuentes a su país, concretamente a un área rural cerca de Cochabamba. El último viaje lo había realizado hacía cuatro meses. Era una persona bisexual que no siempre utilizaba métodos de barrera en sus relaciones. Acude a Urgencias por fiebre en las últimas dos semanas, de perfil no bacteriémico, diaria, sin predominio horario y bien tolerada, junto a astenia intensa y artromialgias. Junto a ello refería un cuadro diarreico de dos meses de evolución, con 3-4 deposiciones acuosas diarias y dolor abdominal acompañante, así como tenesmo y rectorragia ocasionales. Negaba pérdida ponderal, clínica respiratoria o dolor torácico. Tampoco refería síndrome miccional ni datos de artritis o lesiones cutáneas. A la exploración en Urgencias presentaba buen estado general, encontrándose afebril y hemodinámicamente estable. La exploración neurológica y la auscultación cardiorrespiratoria fueron normales. El abdomen era doloroso a la palpación de forma difusa, sin signos de irritación peritoneal ni organomegalias. En la exploración de las extremidades y de la piel no se apreciaron hallazgos de interés. En la analítica destacaban proteínas totales aumentadas (9,2 g/dL) con albúmina baja (2,8 g/dL), PCR elevada (113 mg/L), anemia (hemoglobina de 9,7 g/dL con VCM de 78 fL y HCM de 26 pg) y trombocitosis (382.000 plaquetas/ mm3), con serie blanca y coagulación normales. Se realizó radiografía de tórax sin apreciar hallazgos patológicos. Ingresó en Medicina Interna para estudio de síndrome febril en el contexto de diarrea crónica de perfil inflamatorio con anemia microcítica hipocrómica asociada. En planta de hospitalización se realizó tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis, que evidenció un engrosamiento parietal circunferencial en tercio inferior del recto, de hasta 16 mm de espesor, con rarefacción de la grasa adyacente, y numerosas adenopatías en mesorrecto, presacras y en ambas cadenas iliacas e inguinales, de entre 7 y 12,5 mm de diámetro. A continuación se realizó endoscopia digestiva alta, sin hallazgos patológicos, y colonoscopia, donde se visualizó una mucosa de aspecto infiltrativo, nodular y blanda, desde el canal anal hasta 5 cm por encima de la línea pectínea, donde se tomaron biopsias. El resto de la exploración (hasta ciego) no descubrió anomalías.  Por otro lado se realizaron diversos estudios microbiológicos, destacando cultivos, baciloscopias y reacción en cadena de la polimerasa para micobacterias en esputo negativos; coprocultivos negativos; test de IGRA positivo; serología del VIH positiva, con carga viral (CV) de 326.000 copias/ ml y recuento de CD4 de 306 células/mm3 (porcentaje de CD4 del 13%); serología de lúes con FTA-ABS positivo y RPR negativo; serología negativa del VHB y del VHC; IgG del VHA positiva; e IgG de citomegalovirus (CMV) positiva con IgM negativa. Tras recibir la serología positiva para el VIH el paciente fue trasladado a la Unidad de Enfermedades Infecciosas, donde se inició tratamiento de lúes de data indeterminada con una primera dosis de penicilina G benzatina de 2,4 MU por vía intramuscular, así como de infección tuberculosa latente con isoniazida 300 mg diarios. Dada la mejoría de la clínica que motivó su ingreso con tratamiento sintomático, se procedió al alta hospitalaria para revisión en consultas con los diagnósticos de infección por el VIH de reciente diagnóstico, lúes de data indeterminada y probable neoplasia de recto. El paciente quedó a la espera de los resultados anatomopatológicos de la biopsia rectal, del genotipado de resistencias basales para inicio de la terapia antirretroviral (TAR), así como de otras serologías y estudios de reacción en cadena de la polimerasa en orina y en frotis endoanal.

Diagnóstico diferencial
Nuestro paciente presentaba un cuadro de fiebre, malestar general y diarrea, y, ante el diagnóstico de una masa rectal con adenopatías locorregionales en el contexto de una infección por el VIH avanzada de reciente diagnóstico (estadio 3) y prácticas sexuales de riesgo, se deberían plantear los diagnósticos que se describen a continuación. Aunque es poco probable en este contexto, ante todo paciente con diarrea crónica y datos inflamatorios siempre hay que descartar una enfermedad inflamatoria intestinal de debut como principal etiología sistémica-autoinmune. En base al contexto epidemiológico y a la ausencia de hallazgos macroscópicos sugerentes de enfermedad inflamatoria intestinal en la endoscopia, el diagnóstico diferencial lo orientaremos en torno a causas neoplásicas e infecciosas. Dentro de las causas tumorales clásicas habría que destacar el adenocarcinoma de colon, cuya incidencia se incrementa con la edad, y que se puede presentar a una edad más temprana cuando existen antecedentes familiares. Menos frecuentes son el linfoma intestinal y el carcinoide rectal, así como las metástasis de un tumor a distancia. Nos parece relevante reseñar la alta incidencia de carcinoma escamoso del canal anal en pacientes con infección por el VIH avanzada y que tienen relaciones sexuales de tipo anal receptivo, especialmente en aquellos con coinfección por el virus del papiloma humano (VPH), presentando altas tasas de progresión a neoplasia, mucho mayores que en pacientes seronegativos. Llama la atención que este tipo de cáncer no esté incluido dentro de las neoplasias definitorias de SIDA y que esté considerado como un "evento no SIDA", al contrario que el cáncer de cérvix, que pudiéramos considerar su "homólogo" en la mujer, por similar patogenia y relación directa con la infección por el VPH. Dentro de las causas infecciosas, la tuberculosis intestinal es más típica de la región cecal y terminal de intestino delgado, si bien siempre debe formar parte del diagnóstico diferencial.
Aparte de la sífilis ya diagnosticada, la probabilidad de otra infección de trasmisión sexual (ITS) es bastante elevada en nuestro paciente. Así, aunque menos frecuente, la infección por Neisseria gonorrhoeae y por Chlamydia trachomatis (serotipos D-K) pueden provocar proctitis, generalmente sintomática en el primer caso, y silente y frecuentemente infradiagnosticada en el segundo, al igual que ocurre con su presentación habitual como uretritis.
La infección por el virus del herpes simple tipos 1 y 2 se manifiesta con ulceración de la mucosa rectal muy dolorosa, con vesículas perianales y adenopatías acompañantes, así como con clínica sistémica de fiebre, cefalea e intenso quebrantamiento. Su presentación, no obstante, es más bien aguda, tras un periodo de incubación de 2 a 12 días, y se acompaña de adenopatías regionales. Dentro de las causas virales también debemos pensar en el CMV, ya que la colitis es la primera manifestación extrarretiniana de la infección por este virus, si bien, aparece con mayor frecuencia en casos con inmunosupresión avanzada, con cifras menores de 50 linfocitos CD4/μL3-5. Nuestro paciente tenía una lúes de data indeterminada. La sífilis ha sido documentada como "gran simuladora" de otras patologías con frecuencia, presentando manifestaciones en prácticamente todas las esferas. Una de ellas es la gastrointestinal, tanto a nivel oral como rectal, a lo largo de sus estadios evolutivos, desde chancro asintomático o bien ulcerado en la sífilis primaria, al desarrollo de condilomas o lesiones que, si bien de forma excepcional, pueden evolucionar a masas de apariencia neoplásica6. Su diagnóstico se basa principalmente en el uso de la reacción en cadena de la polimerasa, así como de técnicas inmunohistoquímicas de inmunofluorescencia directa.
El linfogranuloma venéreo (LGV) es otra enfermedad venérea que clásicamente se manifiesta como linfadenopatía inguinal ulcerada, pero que también puede provocar ulceraciones y masas rectales.
Aunque mucho menos probable, por su transmisión fecal- oral en posible relación a prácticas sexuales, mencionaremos la amebiasis, que puede generar una proctocolitis de curso más bien agudo; y la giardiasis, que produce mayor afectación de intestino delgado. Además, es muy poco frecuente que originen ulceraciones y masas de tal magnitud, al igual que otras causas de diarrea inflamatoria como Salmonella, Campylobacter, Shigella, etc.

Evolución
El paciente acudió a revisión habiendo recibido las tres dosis de penicilina intramuscular y en buena situación clínica, con dolor abdominal controlado con analgesia de primer escalón, aunque con persistencia de fiebre y de deposiciones acuosas, con buena respuesta a antitérmicos y antidiarreicos, procediéndose a revisar los resultados de las pruebas pendientes al alta. Fueron positivas las serologías de la enfermedad de Chagas, Toxocara canis y Strongyloides stercolaris; y fueron negativos los estudios de reacción en cadena de la polimerasa de Chlamydia y gonococo en orina y exudado anal, y de Ureaplasma urealyticum en orina. La anatomía patológica de la mucosa rectal evidenció ausencia de infiltración neoplásica e intensa inflamación crónica de predominio plasmocitario, con tejido de granulación de muy probable causa infecciosa. La inmunohistoquímica para Treponema fue negativa.
El estudio de genotipado no evidenció resistencias basales del VIH, por lo que se inició TAR con emtricitabina, tenofovir alafenamida y raltegravir. Ante los resultados de las serologías, se pautó ivermectina para el tratamiento de la infección por S. stercolaris, con vistas a pautar posteriormente albendazol para la infección por T. canis y benznidazol para la enfermedad de Chagas.
Dados los resultados de la anatomía patológica que descartaban malignidad, y habiéndose tratado la lúes latente, se decidió pautar doxiciclina (100 mg cada 12 horas durante 3 semanas) de forma empírica por la sospecha de LGV.

Diagnóstico final
Infección por el VIH de reciente diagnóstico en estadio avanzado. Lúes de data indeterminada. Masa rectal de muy probable causa infecciosa: linfogranuloma venéreo versus proctitis sifilítica. Infestación por S. stercolaris y T. canis. Enfermedad de Chagas.