Presentamos el caso de un varón de 73 años sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador de 60 cigarrillos/ día desde hace 10 años y ex-bebedor ocasional. Como antecedentes personales destacaba hipertensión arterial bien controlada, diabetes mellitus tipo 2 con nefropatía diabética, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, hernia de hiato, hiperuricemia y artritis gotosa. En enero de 2016 el paciente fue intervenido mediante laminectomía de quiste sinovial facetario L5-S1, ingresando al mes siguiente por cuadro de meningoencefalitis por Enterococcus faecium, siendo tratado con vancomicina con evolución favorable. Un mes después (marzo 2016), ingresó nuevamente por cefalea, evidenciándose en la tomografía computarizada (TC) de columna lumbosacra una colección en el lecho quirúrgico, en relación con pseudomeningocele postquirúrgico, el cual fue intervenido con buena evolución posterior. El paciente estaba jubilado y había trabajado como profesor de autoescuela. No tenía animales domésticos, no vivía en área rural ni comentaba viajes recientes al extranjero. Realizaba tratamiento con pantoprazol, valsartán-hidroclorotiazida, aspirina 100 mg, amlodipino, atorvastatina, insulina, metformina, amitriptilina, alopurinol, paracetamol y metamizol a demanda.
El cuadro se inició en enero de 2018, cuando el paciente ingresó en el Servicio de Enfermedades Infecciosas por episodios de tiritona de una semana de evolución, con febrícula ocasional, junto con dolor en miembro superior izquierdo, tipo radicular, de varios días de evolución, sin antecedente traumático previo. Añade episodio de temblor generalizado con relajación de esfínteres, mordedura de lengua y estupor postcrítico, con amnesia de lo sucedido. Refería haber presentado episodios similares previos, pero éstos sin relajación de esfínteres. Además comentaba cefalea de larga evolución, pulsátil y sin datos de alarma. El paciente negaba sintomatología urinaria, digestiva, respiratoria ni otra clínica que orientara hacia posible etiología infecciosa, sin embargo quedó ingresado en planta de Enfermedades Infecciosas para estudio.
A la exploración el paciente presentaba buen estado general con adecuado nivel de vigilancia, eupneico sin necesidad de oxígeno suplementario, afebril, hemodinámicamente estable (TA 124/88, FC 80 spm). Adecuada perfusión e hidratación. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal no revelaron hallazgos de interés salvo discreto soplo II/VI sistólico en foco aórtico que desconocíamos si estaba presente previamente. A nivel neurológico tampoco se evidenciaron anomalías, fuerza y sensibilidad simétricas y sin datos de irritación meníngea. La cicatriz quirúrgica lumbar no presentaba signos sugestivos de infección o complicación, no dolorosa, no fluctuante. Presentaba dolor de características mecánicas en ambos miembros superiores. Los miembros inferiores eran normales. No se evidenciaron alteraciones cutáneas ni articulares. Únicamente llamaba la atención dolor moderado a la palpación en trapecio izquierdo, sin dolor a la palpación de apófisis espinosas.
Se realizó analítica general a su ingreso en la que no presentaba reactantes de fase aguda que pudieran ser compatibles con infección bacteriana. Llamaba la atención discreta anemia (hemoglobina 10,3 g/dL, hematocrito 32%, volumen corpuscular medio 86,9 fL) en relación con ferropenia (hierro sérico 17 ug/dL, IST 5%).
A lo largo del ingreso, el paciente persisitió afebril, con algún episodio más de tiritona sin evidenciar fiebre. Mantenía cefalea de similares características. Se realizaron un total de cuatro tandas de hemocultivos, todos negativos. Las serologías para Brucella sp, fiebre Q , sífilis, VIH y hepatitis C fueron negativas, con datos de infección pasada por virus hepatitis B (Ag superficie y AntiHBs negativos, AntiHBc positivo). La radiografía de tórax no mostraba alteraciones. Se realizó también ecografía abdominal que descartó absceso intraabdominal y otra anomalía, y una TC craneal que fue normal.
Dados los antecedentes de meningitis e intervención previa mediante artrodesis lumbar, se realizó punción lumbar con salida de líquido aspecto agua de roca y bioquímica normal: 4 leucocitos, 75% mononucleares, glucosa 116 mg/dl (glucosa en suero 130 mg/dl); proteínas 22.50 mg/dl, adenosina deaminasa 3.30 U/L. El cultivo para bacterias del líquido cefalorraquideo (LCR) y la citología fueron negativos. Finalmente, teniendo en cuenta la presencia de dolor tipo radicular en miembro superior izquierdo y la cefalea y, dado que el paciente persistía con episodios de tiritona, se completó el estudio con una resonancia magnética (RM) craneal y dorso-lumbar con contraste, que descartó la presencia de colección epidural, paravertebral o cerebral que pudieran justificar la clínica.
Como incidencia, a los cinco días de ingreso el paciente comenzó con clínica de tos no productiva, mialgias, malestar general, junto con fiebre de hasta 39o sin tiritona, diagnosticándose infección nosocomial por Influenza A (PCR influenza A positivo en exudado nasogaríngeo), iniciando tratamiento con oseltamivir 75 mg/12 horas durante 5 días. Se realizó radiografía de tórax que no mostraba imágenes de condensación.
El paciente persistió hemodinámicamente estable y afebril, con mejoría completa del dolor y cefalea con analgesia convencional por lo que, descartados signos de gravedad y ante la buena evolución clínica presentada, fue dado de alta para revisión de forma ambulatoria, con juicio clínico de síndrome febril comunitario autolimitado de etiología no filiada, cefalea persistente (posible migraña sin aura), omalgia izquierda, descartado compromiso radicular y colecciones, anemia normocítica y normocroma de causa mixta, por ferropenia y transtornos crónicos, así como infección respiratoria baja por virus Influenza A de adquisición nosocomial.
El paciente reingresó una semana después por cuadro de tos, dolor pleurítico de predominio izquierdo y fiebre, además de persistencia de dolor en trapecio izquierdo. En dicho momento se planteó el siguiente diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial
En primer lugar, teniendo en cuenta la clínica de tos, dolor de perfil pleurítico y antecedente reciente de ingreso hospitalario con adquisición de gripe nosocomial, el primer diagnóstico que se valoró fue el de infección respiratoria, tanto posible neumonía nosocomial como síndrome postgripal. En segundo lugar, se planteó también patología inflamatoria, como artritis o polimialgia reumática, dado que el dolor persistía y el paciente presentaba aumento de reactantes de fase aguda. Se barajó también la posibilidad de celulitis, aunque a la exploración no presentaba eritema ni aumento de temperatura sobre el área del trapecio izquierdo. El paciente no presentaba antecedente de traumatismo, además las pruebas de imagen sobre el miembro superior izquierdo en el ingreso previo fueron normales, con lo que la posibilidad de fractura o síndrome compartimental asociado parecían poco probables. Se barajó además la posibilidad de síndrome de distrofia simpático refleja (también conocido como síndrome del dolor regional complejo o síndrome de Südeck), caracterizado por dolor regional, predominantemente distal, acompañado de alteraciones sensitivas, cambios cutáneos y de temperatura, disfunción vasomotora, edema y retraso en la recuperación funcional. Sin embargo parecía poco probable teniendo en cuenta la clínica del paciente.
Por último, aunque menos frecuentes, no se pudo descartar de entrada que el dolor sobre el miembro superior izquierdo no estuviera causado por patología tumoral (infiltración de medula ósea por primario o metástasis secundarias), o bien por patología vascular.

Evolución
A su llegada a Urgencias el paciente permanecía estable, con auscultación cardiopulmonar similar al ingreso previo, sin estertores. No cambios exploratorios, persistiendo con dolor a la palpación de trapecio izquierdo. Se evidenció imagen de condensación basal izquierda en la radiografía de tórax, además de elongación aórtica, con PCR de 241 mg/l. Con juicio clínico de neumonía bacteriana postgripal basal izquierda se inicia antibioterapia con un betalactámico cuyo espectro incluía cobertura para microorganismos nosocomiales, dado el reingreso precoz. Tanto la antigenuria para neumococo como Legionella spp fueron negativas, se repitieron las serologías (Brucella sp, fiebre Q , sífilis, VIH y hepatitis C) que fueron negativas; Ag superficie y AntiHBs negativos, AntiHBc positivo. En el hemocultivo se identificó Streptoccocus pneumoniae sensible a penicilina (CMI <=0,01 μg/ml), que se relacionó con sobreinfección bacteriana de la infección por virus Influenza previa, con lo que se inició tratamiento con ampicilina 2 gramos intravenoso cada 8 horas. No se realizaron otros aislamientos microbiológicos. Durante el ingreso el paciente evolucionó de forma favorable desde el punto de vista respiratorio, sin embargo presentó empeoramiento progresivo del estado general, con dolor costal izquierdo en aumento y refractario a analgesia convencional. Llamaba la atención además mayor anemización, de manera progresiva, con respecto a controles previos (Hb 8,6 g/dL, Htco 26,8%, VCM 89,9 fL), por lo que se solicitó estudio completo de anemia, además de un TC toraco-abdominal.
Sin embargo ese mismo día presentó empeoramiento clínico manifiesto, consistente en malestar general intenso, palidez cutánea, sudoración profusa, dolor centrotorácico irradiado a espalda, disnea, bradipsiquia, náuseas sin vómitos y mareo intenso con sensación de inestabilidad. Las constantes vitales estaban dentro de la normalidad (TAS 116 mmHg, frecuencia cardiaca 76 lpm, saturación oxígeno con aire ambiente del 95%). A la exploración presentaba adecuada ventilación con hipoventilación y crepitantes bibasales. Los pulsos periféricos estaban presentes y eran simétricos. No se evidenciaron edemas ni ingurgitación yugular. La gasometría arterial urgente no mostró alteraciones significativas, salvo Hb 9,3 g/dL.
Dado que el paciente presentaba dolor torácico con clínica sugestiva, se solicitó angioTC urgente, ante la sospecha de síndrome aórtico agudo, donde se evidenció consolidación con broncograma aéreo en lóbulo inferior izquierdo junto con derrame pleural izquierdo. Además, se evidención una dilatación aneurismática vascular (28 mm) que parecía depender de la arteria subclavia izquierda, en posible relación con aneurisma micótico.
Tras el angioTC, el paciente sufrió una parada cardiorrespiratoria que precisó intubación orotraqueal y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de manera urgente. Se realizó ecocardiografía trastorácica donde no se aprecian alteraciones groseras a nivel de cavidades ni válvulas, sin derrame pericárdico, con raíz aórtica, arco aórtico y aorta descendente normales, ni imágenes de flap. Unas horas más tarde, una vez estabilizado, se realizó TC con contraste de tórax y abdomen que puso de manifiesto un extenso hemotórax izquierdo agudo que desplazaba el mediastino hacia el lado contralateral, sin derrame pericárdico ni hemopericardio. En el estudio vascular se identificó un trayecto hiperdenso, no visible en el estudio previo, que parecía depender de la pared postero- lateral izquierda de la imagen aneurismática, sin poder visualizar todo su trayecto pero que parecía dirigirse al lóbulo superior izquierdo, no pudiendo descartar que éste fuera el origen del sangrado.
El paciente fue valorado por Cirugía Cardiovascular, Cirugía Torácica y Hemodinámica, y ante la situación de inestabilidad clínica severa se decidió tratamiento endovascular urgente del aneurisma subclavio roto. Durante la intervención el paciente presentó una parada cardiorrespiratoria con reanimación cardiopulmonar avanzadas sin éxito, falleciendo el paciente a los 30 minutos.

Diagnóstico final
Rotura de aneurisma micótico en arteria subclavia izquierda por Streptoccocus pneumoniae.