Varón de 40 años, traído a Urgencias de nuestro hospital derivado de clínica privada, donde se encontraba ingresado por descompensación psicótica para estabilización clínica en nuestro Centro.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: sin antecedentes somáticos ni de consumo de tóxicos en la actualidad. Exfumador.

Antecedentes familiares: primo hermano con esquizofrenia. Sin otros antecedentes psiquiátricos en parientes de primer grado.

Antecedentes psiquiátricos: diagnosticado de esquizofrenia paranoide, en seguimiento por psiquiatra privado y estabilizado psicopatológicamente durante años. Sin ingresos en Psiquiatría previos recientes. Sigue tratamiento con dos neurolépticos vía oral a dosis terapéuticas (quetiapina 300 mg/24h y olanzapina 10 mg/12h) y un antipsicótico depot (aripiprazol de liberación prolongada 400 mg cada 21 días). Además, clorhidrato de glicerol 75 mg/8h, topiramato 200 mg/24h y bromazepam 3 mg/6h. La semana previa al ingreso en clínica privada sufre síndrome febril, un posible "golpe de calor" que precisó ingreso en UCI durante tres días. En el transcurso de este ingreso, se descartó síndrome neuroléptico maligno. TAC craneal, analítica (CPK 126 UI/l, valores normales 0-195 UI/l) y radiografía de tórax anodinos. Urocultivos y hemocultivos normales. No se encontró foco infeccioso y el paciente fue tratado empíricamente con ceftriaxona y vancomicina al no ser posible realizar una punción lumbar. Desconocemos si durante este ingreso se discontinuó su medicación antipsicótica. A los pocos días del alta, y tras continuar medicación psicofarmacológica habitual, comienza de forma brusca con síntomas de descompensación psicopatológica. En el informe de derivación se recoge que el paciente presenta ideas delirantes místico-religiosas, posibles alucinaciones auditivas y tensión psicótica. Se orienta la afectividad a descompensación hipomaniaca. A su llegada a Urgencias de nuestro hospital, el paciente se muestra inquieto y angustiado vociferando el nombre de su psiquiatra habitual y repitiendo frases de contenido religioso. Sus familiares nos informan que la religión cristiana es un pilar importante en la vida del paciente, vive entregado a ella. Informan de insomnio pertinaz en los últimos meses y aumento de la ingesta calórica. También comentan que nunca han visto un cuadro clínico similar al actual en él. Una vez en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría, se mantiene tratamiento psicofarmacológico habitual ambulatorio. Se objetivan elementos catatoniformes: repetición de frases, posturas fijas en ocasiones, alternancia de inhibición motora con episodios de hiperactividad y agitación. Se mantiene en sujeción mecánica por repetidos episodios de agitación con riesgo de autoagresividad y heteroagresividad a terceros y alta imprevisibilidad. En los momentos en los que se encuentra tranquilo a veces responde a nuestras preguntas con monosílabos, con un lenguaje repetitivo, tendencia a la desorganización y disgregación. A veces vocifera y emite sonidos. En general, responde a órdenes de manera desordenada e irregular. Presenta bloqueos del pensamiento y existe cierta confusión, perplejidad. Dudosas alteraciones sensoperceptivas, pues se observa de forma repentina facies de extrañeza y miedo. Nula conciencia de enfermedad.
Comienza con febrícula, por lo que realizamos interconsulta con Medicina Interna que solicita analítica completa y radiografía de tórax. En ésta no se aprecian imágenes de descompensación claras. Al día siguiente, pico febril de 39,5o, sudoración profusa generalizada, de predominio facial, TA 200/150 mmHg, 130 lpm, saturación oxígeno adecuada del 98%, cierta rigidez (aunque poco valorable por sujeción mecánica), sin problemas de deglución y episodios de retroversión ocular. Se avisa a Medicina Interna de Urgencias. En la analítica, se objetiva fallo renal (creatinina 1,30 mg/dl –vn 0,5-1,3 mg/dl- y urea 74 mg/dl -vn 10-50 mg/dl-), sodio 152 mEq/l (vn: 135-145 mEq/l) y potasio en rango. CPK 5330 (vn: 0-195 UI/l). PCR 22 mg/l (vn 0-10 mg/l). Procalcitona 2,31 ng/l (vn <0,05 ng/l) y leucocitosis 15500 (vn 4-11x103/mm3) y plaquetas en rango. Se traslada al paciente a Medicina Interna para iniciar sueroterapia por fracaso renal agudo de probable origen mixto (prerenal por bajo volumen secundario a baja ingesta +/- parenquimatoso-tubular por daño CPK). Se decide enfocar el cuadro actual como síndrome neuroléptico maligno, al presentar criterios diagnósticos (consumo de neurolépticos en las últimas semanas, hipertermia, crisis hipertensiva, taquicardia, sudor, elevación 4 veces el límite de normalidad de CPK aunque sin clara rigidez generalizada), aunque no se descartan otras etiologías de la situación clínica actual. Se retira toda medicación neuroléptica y se inicia tratamiento con dantroleno intravenoso. Se pauta midazolam de rescate. Se realiza punción lumbar con salida de líquido claro y análisis del mismo con valor normal. No se introduce en ningún momento antibioterapia. La clínica psiquiátrica sin cambios. Dado el mantenimiento de la hipertermia y valores CPK en aumento (llegando hasta 27000) se procede al traslado a UCI. En los siguientes días en UCI, pronto recupera la función renal manteniendo una hipernatremia ligera. La CPK comienza a descender y empieza a encontrarse afebril. Se optimiza fluidoterapia, se aumenta dosis de dantroleno y añaden bromocriptina. Manejo de la clínica psiquiátrica con altas dosis de benzodiacepinas. Una vez estabilizado hemodinámicamente, se traslada al paciente a Cuidados Intermedios. A la exploración psicopatológica encontramos fenómenos de ecolalia y ecopraxia aislados. Responde a nuestras preguntas con monosílabos repetitivos. Mantenimiento de posturas fijas. No flexibilidad cérea ni posturas antigravitatoias. Mirada perpleja y mantenida algunos segundos. Labilidad emocional, comportamientos desorganizados y desinhibición conductual (canta en algún momento sevillanas, cánticos religiosos...) exaltación de los sentimientos religiosos que, junto con datos aportados por familiares como insomnio pertinaz en los últimos meses y aumento de la ingesta calórica, impresiona de afectividad maniaca. Coincide en el tiempo la aparición de esta clínica maniforme con el aumento de dosis de clomipramina. Se añaden al diagnóstico posible episodio maniaco y catatonía. Una vez resuelto el problema orgánico sin necesidad de fluidoterapia ni medicación parenteral, se decide el traslado a nuestra Unidad de Hospitalización. Ya en nuestra Unidad, se instaura medicación pautada oral y de rescate intramuscular con benzodiacepinas (lorazepam y diazepam, respectivamente, a dosis altas). El paciente tolera alimentación oral. Presenta picos febriles de 38 grados, muy aislados, sin acompañamiento de síntomas de alarma. Tiende a tensiones arteriales elevadas por lo que se instaura medicación antihipertensiva. A nivel psicopatológico, el paciente solo está tratado con benzodiacepinas, mantiene conductas desorganizadas y bizarras (canta, baila, señala con el dedo índice sin intención, se levanta y se tumba) movimientos esterotipados, desinhibición sexual, risas inmotivadas, falsos reconocimientos. Es capaz de mantener la atención. Es capaz de responder a nuestras preguntas con cierta congruencia, aunque rápidamente divaga y verbigera. Presenta circunstancialidad del pensamiento. Dudosa clínica alucinatoria.

TRATAMIENTO
En este momento se plantean alternativas terapéuticas a los familiares como TEC o introducción de clozapina y se informa de las indicaciones y posibles efectos secundarios. Aceptan el consentimiento oral para la introducción del fármaco y se opta por esta alternativa. Se introduce clozapina 25 mg y se sube la dosis lentamente. Los valores analíticos, tanto hemograma como valores renales previos a la introducción son normales. La CPK está en descenso. Progresivamente va presentando una mejoría de la clínica psiquiátrica, aunque parcial y lenta a la vez que se continúa la pauta ascendente de dosis del fármaco. Es capaz de permanecer en espacios comunes la mayor parte del tiempo. La evolución tiende a fluctuante con patrón de empeoramiento por las noches y primera parte de la mañana por lo que pasa este tiempo en sujeción mecánica y se muestra más organizado durante el resto del día, respetando normas, recibiendo visitas de sus familiares, deambulando por la Unidad, modulado en sus manifestaciones. Van desapareciendo los síntomas catatónicos. Durante el día, en los momentos en los que está tranquilo la mayor parte del tiempo, mantiene contacto visual y sigue hilo conductor de la conversación sin pararrespuestas. Los falsos reconocimientos y de identidad propia continúan hasta la actualidad. Los familiares comentan que notan mejoría respecto a días anteriores. Por parte de Medicina Interna fue dado de alta, descartando organicidad. Las analíticas y hemogramas de control posteriores se encuentran en rangos normales.

EVOLUCIÓN
En la actualidad, el paciente continúa ingresado en nuestra Unidad de Hospitalización, se encuentra en estos momentos con una dosis de 125 mg de clozapina que va en aumento de forma más rápida. Presenta buena tolerancia al tratamiento. No muestra secundarismos. El paciente se encuentra lábil emocionalmente, con falsos reconocimientos y discurso taquilálico lleno de matices religiosos. Patrón conductualmente variable y fluctuante según el momento del día. En líneas generales, más contenido. No clínica de catatonía. Es capaz de mantener una conversación más organizada y no se objetiva angustia psicótica. No impresiona de conducta alucinatoria, aunque no podemos descartarla. Mantiene la atención y reconoce a sus familiares. Continuará la evolución, así como paralelamente se continuará el aumento de dosis de clozapina hasta dosis de mantenimiento.