Paciente de 18 años ingresa de forma urgente con carácter jurídico de involuntariedad, tras presentar alteraciones de conducta de dos semanas de evolución.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: natural de Granada. Soltero y sin hijos. Padres divorciados desde hace años, tiene 5 hermanos por la parte materna (es el que ocupa el cuarto lugar) y 3 hermanos por la rama paterna (uno de ellos fallecido por cardiopatía). El padre fallecido por cáncer digestivo cuando el paciente contaba con 8 años. Reside en piso de acogida y es estudiante en un módulo de formación profesional. Rasgo premórbido de la personalidad, descrito por los monitores del piso de acogida como: "es un chico lindísimo", "no ha dado ningún problema nunca", "ha funcionado siempre muy bien, estupendamente", "aprobó el curso y lo matriculamos a un ciclo formativo".

Antecedentes familiares: madre con dos ingresos hospitalarios en nuestra UMSH. El primero de ellos con diagnóstico al alta de trastorno psicótico breve y el segundo con trastorno somatomorfo indiferenciado, convulsiones disociativas (pseudocrisis) y acentuación de rasgos de personalidad.

Antecedentes médicos: no alergias medicamentosas conocidas. No IQ previas. No visto nunca en la red de Salud Mental. No tratamiento psicofarmacológico previo al ingreso.

Hábitos tóxicos: consumo esporádico de alcohol y niega el consumo de otros tóxicos.

ENFERMEDAD ACTUAL
A instancias de lo aportado por el educador del piso de acogida que lo acompañaba en el momento de la urgencia, el paciente venía presentando alteraciones del comportamiento de tipo extravagante de dos semanas de evolución. Conductas como teñirse el pelo y cejas de color amarillo intenso aludiendo "ser el color de la iluminación del sol"; salir a deshoras mostrándose nervioso, inquieto, con un discurso cargado de referencias a la religión "soy el hijo de Dios, un enviado"; comentando que ya sabía tocar todos los instrumentos, sintiéndose con mucha capacidad para ello.Situación clínica que evoluciona con carácter creciente, precipitando en el día antes del ingreso cuando el paciente protagoniza un altercado en una zapatería donde, estando interesado por unos zapatos (de elevado coste) y al apreciar éste que no disponía de tal cantidad, trata de convencer a la dependienta del local para que a cambio de "conseguir clientes" para la zapatería éste podría adquirir el anhelado objeto. Ante la negativa mostrada por la oferta y al persistir el paciente en dicha convicción, la trabajadora termina alertando a las Fuerzas del Orden Público (FOP) quienes deciden que pase la noche en el calabozo por altercado en la vía pública. La mañana siguiente, ya en el mismo día de la hospitalización, el paciente permanece en las inmediaciones de la comisaría de policía, exigiendo que lo devuelvan al lugar donde fue detenido, protagonizando un nuevo episodio de agitación psicomotriz que requiere de la intervención de las FOP para su contención y asegurar el traslado al servicio de Urgencias. Tras ser valorado por psiquiatra de guardia se decide su ingreso para filiación diagnóstica y abordaje psicofarmacológico.


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
En el ingreso, mostró COC, contacto maniforme, hiperalerta, con afecto expansivo e hipertímico. Discurso con tendencia a la taquilalia, apareciendo sentimientos de hipercapacidad: "puedo ser todo lo que me proponga, aprendí a defenderme de los policías y a tocar la guitarra en un día"; "tengo más inteligencia que los demás, me doy cuenta de cosas de las que los demás no pueden"; "me salvé de prisión gracias a mí, porque estuve toda la noche entrenando en el calabozo". Así como ideación delirante de características místico-religiosas: "desde que me leí la Biblia hace dos semanas me he dado cuenta de mi papel, soy como Jesucristo", congruentes con el estado de ánimo y de perjuicio referidas al personal que lo ingresa en el calabozo "no quiero que la policía sepa que estoy aquí por si vienen a por mí para matarme"". No parecen existir fenómenos alucinatorios sensoperceptivos ni fenómenos de alienación yoica. Niega insomnio en días previos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: hemograma, en rango; bioquímica: CPK 521, Trig 46, PRL 31,6.n TO: negativos.
TAC craneal sin hallazgos significativos.
Serología: negativo a lúes, VIH, VHS, VEB y CMV.

DIAGNÓSTICO
Trastorno psicótico agudo polimorfo, sin síntomas de esquizofrenia - F23.0.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
En el inicio, predominio de sintomatología florida, de curso cambiante e inestable, con características polimorfas, donde señalamos con especial mención: por un lado, la esfera afectiva por la vivencia sentimientos (fugaces) de felicidad y de bienestar supremo, fluctuando con la aparición de síntomas psicóticos de amplia gama, destacando contenidos delirantes de tipo místico-religioso, de omnipotencia e hipercapacidad; así como ideas de perjuicio y paranoides dirigidas principalmente hacia las FOP. Durante su estancia se apreció elevada sensibilidad del paciente a los psicofármacos, especialmente los neurolépticos. En primer lugar, se optó por olanzapina que debió suspenderse por excesiva sobresedación. También se ensayó con risperidona (en solución) donde a la dosis de 6 mg, aparecieron secundarismos de índole extrapiramidal (marcha robotizada, rigidez axial y temporomandibular) que ponían en duda una correcta adherencia terapéutica al alta. También se utilizó aripiprazol en toma oral que debió retirarse por acatisia. El cúmulo de circunstancias relatadas precipita en la elección de clozapina, iniciando la dosis en 25 mg diarios y seriando incrementos semanales hasta la dosis de 100 mg diarios; momento en el que el paciente se halla eutímico, abordable, correcto en el trato, colaborador, haciendo crítica completa del episodio acontecido, mostrando remisión ad integrum de toda sintomatología que precipitó en el ingreso y normalizando sus cronobiorritmos, no presentando secundarismo reactivo alguno al tratamiento con clozapina.Tratamiento actual: clozapina 100 mg 0-0-1 y clonazepam 0,5 mg si precisa por ansiedad o insomnio.