Mujer de 37 años ingresa, con carácter jurídico de involuntariedad programada, desde el Hospital Comarcal tras ser valorada por médico de Urgencias al presentar alteraciones de conducta de semanas de evolución.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: natural de Granada. Vive con su madre y su hijo de 14 años. Buena red sociofamiliar.

Antecedentes familiares: su hijo fue atendido por Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil con el diagnóstico de TOC y su tía materna con esquizofrenia.

Antecedentes médicos: "lesión inespecífica en asta frontal encefálica derecha"" en seguimiento por Medicina Interna, con RMN de control anual, sin cambios desde 2015. No alergias medicamentosas conocidas, no IQ previas.

Antecedentes psiquiátricos: no vista nunca en la red de Salud Mental, no ingresos previos en Unidad de Salud Mental hospitalaria (USMH). No consumo de tóxicos concomitante. En tratamiento psicofarmacológico con clorazepato 5 mg condicional a ansiedad prescrito por su Médico de Atención Primaria desde hace años.

ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace 4 meses, la paciente venía encontrándose con mayor nerviosismo, inquietud y ansiedad, llegando a consultar en varias ocasiones al servicio de Urgencias del hospital comarcal de referencia.La situación clínica evoluciona con carácter creciente de modo que, el día previo al ingreso, la paciente acude nuevamente por iniciativa propia al servicio de Urgencias del hospital y ante la sugerencia de traslado del hospital comarcal al hospital de tercer nivel para valoración especializada, ésta termina fugándose. A las pocas horas, retorna a la Urgencias acompañada de un vecino al encontrarla de madrugada con un importante nerviosismo, llamando a todas las puertas del vecindario con un discurso incoherente. Es en ese momento cuando es valorada ya por el psiquiatra de enlace del hospital comarcal y, tras la pertinente valoración, el facultativo se pone en contacto con nuestra USMH, derivándola para internación ante la dificultad de manejo ambulatorio, habiendo claudicado la capacidad de contención familiar. Se programó el ingreso en Unidad de Agudos para filiación diagnóstica y reabordaje psicofarmacológico.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA EN EL MOMENTO DE LA DERIVACIÓN
A la exploración psicopatológica, se encuentra consciente e irritada, con quejas somáticas de "mareo", dolor de cabeza, etc., que refiere ser provocado por la medicación que se le ha administrado. Esta temática delirante se extiende desde febrero, aproximadamente, a raíz de una caída de su hijo en el colegio. Piensa que existe un complot por parte del colegio y, posteriormente, de los médicos, tanto de la Seguridad Social como por vía privada.
Se muestra desconfiada, suspicaz, irritable. Esta temática incluye, al parecer, a su madre, con la que convive. No nos permite hablar con ella, por lo que no se pudo confirmar la información. Previo al traslado, se precisó de tratamiento sedativo vía parenteral: midazolam 2,5 mg en bolo IV y 1 ampolla de levomepromazina IM.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: hemograma, en rango; bioquímica, en rango incluido perfil tiroideo y PRL; colinesterasa, en rango; serología, negativa. TAC craneal: sin hallazgos significativos.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia paranoide (F20) y acentuación de rasgos de personalidad (Z73.1).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
La evolución clínica durante su hospitalización ha sido paulatinamente satisfactoria. En el inicio de su estancia predomina un comportamiento marcado por la inquietud psicomotriz, la tensión interna, la rigidez cognitiva, apareciendo desde el primer momento una trama delirante de perjuicio y paranoide, ampliamente estructurada, dirigida hacia instancias sanitarias y académicas respecto al estado de su hijo. También se objetivaron en la sala síntomas de calado esquizofreniforme, como la actividad alucinatoria de carácter auditivo, y fenómenos de alienación yoica, como la lectura del pensamiento. Se realizó, en primera instancia, el abordaje con aripiprazol, fracasando el primer ensayo farmacológico en tiempo y dosis, permaneciendo la sintomatología psicótica de forma inquebrantable. Acto seguido, se instauró tratamiento con olanzapina con resultado similar, siendo preciso la combinación con risperidona; en todos los casos con respuesta parcial. Tras alcanzar techo terapéutico con ambos neurolépticos en combinación, estando la clínica con marcado carácter refractario, se opta por iniciar terapia electroconvulsiva (TEC). A las pocas sesiones, la paciente comienza a encontrarse más tranquila, con menos ansiedad, menor tensión interna, siendo la trama delirante progresivamente más permeable, momento que se aprovecha para iniciar clozapina en combinación con TEC, llegando a la dosis de 400 mg de forma escalonada, estando la paciente, en el momento del alta, eutímica, abordable, correcta en el trato, desapareciendo la ideación delirante de un primer plano, con escasa repercusión emocional, impresionando de hallarse ésta en vías de encapsulación, replegándose toda actividad alucinatoria y habiéndose normalizado los ritmos circadianos. Durante su estancia participó en actividades de terapia ocupacional, mostrando un comportamiento adaptado. Previo al alta, gozó de permisos terapéuticos que discurrieron sin incidencia alguna.Tratamiento actual: clozapina 200 mg (0-0-2) y lorazepam 1 mg (1-0-1).