Paciente de 49 años que es traída por sus familiares, madre y hermana, tras alta hospitalaria el día anterior, por presentar negativa rotunda a la toma de tratamiento e insomnio global. Comentan que ha estado muy angustiada en relación a los vecinos del pueblo, gritándoles e insultándoles desde el balcón.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientada auto y alopsíquicamente. Parcialmente colaboradora e irritable sin llegar a una disforia franca. Hermética. Discurso incoherente, con abundantes sobreentendidos y pararrespuestas, verbalizando contenidos delirantes muy desestructurados, bizarros, fundamentalmente de perjuicio en relación a los vecinos del pueblo. Impresiona de actividad alucinatoria constante. Insomnio global persistente. La paciente muestra un empeoramiento franco pese a que ha pasado menos de un día desde el alta. Presenta marcada angustia y contacto psicóticos, así como bloqueos y desorganización del pensamiento y la conducta. Actitud de escucha evidente. Mantiene discurso incoherente. Alteración significativa del contenido del pensamiento, con ideación delirante de perjuicio parcialmente estructurada "hay muchas cámaras y muchos espías por aquí", sin dejar profundizar más en la exploración. La paciente se ha mantenido durante semanas muy productiva e invadida, con fenómenos de primer rango, siendo muy evidentes las alteraciones de la sensopercepción, en concreto las alucinaciones auditivas; así como la autorreferencialidad e ideas delirantes, pero marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una hora a otra. También ha presentado un estado de confusión emocional, si bien la psicopatología afectiva ha estado en un segundo plano, predominando francamente la psicótica, conformando el episodio más grave que ha sufrido la paciente desde su debut, lo que lleva a replantear su diagnóstico. El insomnio ha sido pertinaz y refractario, atendiendo al esfuerzo titánico de la paciente por no quedarse dormida "por si le pasaba algo", precisando de contención mecánica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizó estudio preoperatorio cuyo resultado fue normal. Tras la instauración de clozapina se realizaron controles analíticos semanales (hemograma) que resultaron normales, así como estudio de la función tiroidea y litemia dentro de la normalidad y del rango terapéutico respectivamente.

DIAGNÓSTICO
Orientación diagnóstica: trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia, (CIE-10 F.23.1), impresión actual de psicosis cicloide. Trastorno esquizoafectivo, de predominio maniaco con síntomas psicóticos (CIE-10 F.25.0).

TRATAMIENTO
Dada la gravedad del cuadro y la ausencia de respuesta terapéutica a los diferentes abordajes farmacológicos intentados: aumento de dosis, asociación de antipsicóticos, incluido uno de depósito, coadyuvancia con litio. Se solicita estudio preoperatorio e interconsulta a Anestesia para comenzar con Terapia Electroconvulsiva (TEC), cuando la paciente comienza a presentar una ligera mejoría y tras consenso con la familia, se opta por aplazar la TEC. La evolución es muy lenta y finalmente se opta por iniciar tratamiento con clozapina, para lo que se retiran de forma progresiva el resto de antipsicóticos y se introduce clozapina en dosis creciente, empezando con 12,5 mg. La paciente presenta una franca mejoría que comienza con la rápida normalización del patrón de sueño lo que permite la retirada paulatina de prácticamente la totalidad del tratamiento hipnótico. Se observa una ligera acatisia. Gradualmente la clínica psicótica comienza a remitir y aunque persisten las fluctuaciones, cada vez son menos y de menor intensidad, mostrando la paciente un contacto y conducta mucho más sintónico y normalizados, hasta prácticamente la remisión total. Es entonces cuando se procede a un permiso terapéutico de fin de semana que transcurre sin incidencias, presentando la paciente estabilidad psicopatológica. La paciente y la familia comentan la posibilidad de proceder al alta y dado lo complejo y prolongado del ingreso, se procede a la misma con el objetivo de continuar la subida progresiva de clozapina y los pertinentes controles analíticos a nivel ambulatorio.

Tratamiento al alta: clozapina 100 mg: 1-0-1,5; litio 400 mg: 1-0-1; clorazepato dipotásico 50 mg: 0,5-0-0,5; midazolam 7,5 mg: 0-0-1. En coordinación con la psiquiatra referente de la paciente, se indicó continuar pauta ascendente de clozapina según evolución clínica y mantener el antipsicótico de depósito al menos unos meses dada la tendencia de la paciente al abandono del tratamiento oral.