ANTECEDENTES
Antecedentes personales: paciente de 53 años, soltero, menor de una fratría de 2 hermanos. Cursó estudios básicos. Ha desempeñado diversos empleos temporales. Niega antecedentes de consumo de tóxicos.

Antecedentes familiares: trastorno mental grave en su padre.

Antecedentes psiquiátricos: inicia seguimiento psiquiátrico en Salud Mental en 1986 cuando acude a consulta refiriendo llevar dos personas en la cabeza "una buena y otra mala desde hace un mes y medio", siendo diagnosticado de episodio psicótico e iniciando tratamiento antipsicótico con trifluoperazina. En 1992, se produce su primer ingreso en Psiquiatría por alteraciones de conducta, posibles alucinaciones visuales y acústicas, así como ideación delirante de tipo paranoide de contenido autorreferencial y actividad delirante de contenido místico (en ese ingreso se instaura tratamiento inyectable depot con flufenazina). Tras el alta, persiste la ideación delirante.Transcurridos dos meses, el paciente realiza un intento autolítico de alta letalidad mediante ahorcamiento, en el que estuvo colgado durante 10 minutos aproximadamente, estando en parada cardiorrespiratoria, motivo por el que ingresa en UCI, posteriormente en Neurología con un diagnóstico de encefalopatía hipóxica retardada y finalmente reingresa en Psiquiatría. En ese ingreso dice no recordar los motivos exactos de su intento, si bien reconoce haber discutido con un compañero de piso. Desde su intento autolítico, el paciente ha presentado mayor resistencia terapéutica en las recaídas y una situación basal de elación tímica con múltiples reagudizaciones maníacas (disforia, episodios de agitación psicomotriz, prodigalidad en gastos...), precisando un total de 20 ingresos desde 2004, todos ellos por sintomatología maníaca que se valora como manía persistente refractaria.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
El paciente se encuentra en estado de hiperalerta, con conducta hostil y aspecto descuidado. Se objetiva discurso verborreico y desorganizado. Inquietud psicomotriz. Presenta ánimo disfórico y expansivo. No refiere alteraciones sensoperceptivas. Verbaliza ideación delirante megalomaníaca, así como amenazas autolesivas "voy a volver a colgarme...". El juicio de realidad se halla mermado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea: hemoglobina: 12,8 g/dl, leucocitos: 7900/mm3, plaquetas: 114 mil/mm3, resto sin alteraciones significativas. Metabolismo del hierro y coagulación: dentro de la normalidad. Radiografía de tórax: sin alteraciones. ECG sinusal a 53 lpm, sin alteraciones en la repolarización. Estudio de hormonas tiroideas: dentro de la normalidad. Niveles de valproato: 59,91.

DIAGNÓSTICO
Trastorno esquizoafectivo manía persistente refractaria (F25. de la CIE10).El diagnóstico diferencial de este caso lo realizaríamos con estas tres entidades:

Trastorno esquizoafectivo (DSM-V):
- Criterio A:2 periodo ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor), concurrente el criterio A de esquizofrenia.
- Criterio B: delirios o alucinaciones durante más de dos semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo) durante todo el curso de la enfermedad.
- Criterio C: los síntomas que cumplen un episodio mayor del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases activas y residual de la enfermedad.

Manía con síntomas psicóticos (F30.2 de la CIE-10): el grado de aumento de la estimación de sí mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes, así como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecución. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas, referidas a la propia identidad o a una misión especial.

Manía persistente/refractaria: la ausencia de mejoría, en al menos dos puntos de la línea base, en la "Clinical Global Impression-Bipolar Disorder mania Scale", en cualquier observación durante los 12 meses que siguen al inicio del tratamiento para la manía aguda.
- La manía crónica3 difiere en su presentación psicopatológica a la manía aguda (las alteraciones en las funciones biológicas, en forma de trastornos del sueño y apetito, son sellos distintivos de un episodio agudo, así como las alteraciones vegetativas y vasomotoras); los pacientes tienen un alto índice de euforia casi constante, delirios de grandeza, tasas relativamente bajas de trastornos de sueño e hipersexualidad. Así mismo, su inicio es más temprano, hay una mayor presencia de características psicóticas, una mayor tasa de hipertimia, menor tasa de intentos de suicidio y menor respuesta a la profilaxis del litio y otros tratamientos psicofarmacológicos. Además, hay una discapacidad social menor, menos preocupaciones de tipo ansioso y menor hostilidad.
- La "manía unipolar crónica" 4 es un diagnóstico incluido de una manera residual en la actual nosología psiquiátrica. La CIE-10 diferencia aquellos episodios maníacos únicos del propio trastorno bipolar, en donde se integraría la "manía unipolar recurrente", constructo cercano, pero no idéntico a la "manía unipolar crónica". Sería preferible por ello incorporar adicionalmente la etiqueta "crónico" a esta clase de síndromes maníacos, en equivalencia a los episodios depresivos de más de 2 años de duración recogidos en el DSM-IV.

En este caso debemos considerar varios factores a un nivel longitudinal y transversal. Por un lado, se hallan las limitaciones de los informes retrospectivos a la hora de descartar episodios depresivos previos, mientras que desde un enfoque prospectivo no puede garantizarse que, en los años posteriores, no se evidencie un cambio de polaridad en algunos pacientes maníacos (pseudo)unipolares, máxime cuando el trastorno bipolar, en conjunto, constituye uno de los trastornos mentales con más errores diagnósticos en el seguimiento a largo plazo, si debuta a una edad temprana.Otro error estriba en la posible confusión entre personalidad y humor. Ello es comprensible si se tiene en consideración que en los maníacos unipolares (vs. bipolares) se ha constatado una mayor presencia de un temperamento hipertímico, promoviendo estos episodios maníacos más eufóricos que irritables, en línea con un modelo continuista o de espectro, entre carácter y trastornos del estado de ánimo.

TRATAMIENTO
Durante los ingresos, se ensayan diferentes tratamientos psicofarmacológicos (haloperidol, olanzapina risperidona, cisordinol, carbamazepina, sales de litio, valproato), además de TEC, sin conseguir el cese total de la clínica maniforme. Por ello, se decide su derivación para ingreso en una Unidad de Media Estancia (UME) en la que permanece durante más de un año, ya que al inicio también precisó de ingresos en planta por descompensaciones graves.Finalmente, debido a los escasos resultados con los diversos tratamientos instaurados, presentando mayor resistencia terapéutica, se decide iniciar tratamiento coadyuvante con clozapina, consiguiendo un mejor manejo conductual y estabilización clínica, disminuyendo el número de reingresos (en los últimos 3 años el paciente solo ha precisado de un ingreso). Tras el alta de UME, el paciente se encuentra viviendo en una Residencia y en situación de incapacitación civil. El último ingreso, se produce por alteraciones conductuales que precisan de la intervención de la Guardia Civil, en las que el paciente realiza amenazas tanto auto como heterolesivas y verbaliza ideación delirante megalomaníaca "soy Dios... al polvo volverás...". El paciente se encuentra actualmente en tratamiento psicofarmacológico con clozapina 500 mg/día, lormetazepam 2 mg/día, clonazepam 1,5 mg/día, biperideno 4 mg/día y valproato 1500 mg/día