La paciente es una mujer de 79 años, diagnosticada de trastorno esquizoafectivo. Presenta antecedentes psiquiátricos desde la juventud. Ha precisado múltiples ingresos hospitalarios (más de 15) a lo largo de la evolución de la enfermedad y ha sido tratada con TEC en dos ocasiones. Respecto al tratamiento farmacológico, a lo largo de los años, ha llevado numerosos psicofármacos: litio desde 1996 hasta la actualidad; clomipramina, olanzapina, haloperidol, pimozida, amisulprida, aripiprazol, clozapina, mirtazapina y quetiapina. Describimos más en detalle los últimos 5 años, ya que la presentación sindrómica se modifica, precisando un ingreso hospitalario en Unidad de Psiquiatría en febrero de 2012.

ANTECEDENTES
Antecedentes psiquiátricos: la paciente verbalizaba, desde hacía unos meses, que uno de sus vecinos entraba por la noche en su casa, cuando ella dormía. Solía ver dos sombras que desaparecían cuando se levantaba de la cama y encendía la luz (sospecha de clínica confusional). Presentaba sintomatología delirante de perjuicio e hipocondríaca. A nivel anímico se objetivó clínica depresiva. Durante el ingreso, se detectaron fallos mnésicos (corroborados por la familia), por lo que se solicitó RM craneal, encontrándose el estudio dentro de límites normales. Ante la sospecha de un cuadro de deterioro cognitivo, fue derivada al servicio de Neurología.

TESTS
A lo largo de la evolución de la enfermedad se realizan diversas exploraciones en función del momento. Al inicio, valoración para descartar patología orgánica. En la fase final, dada la sintomatología compatible con deterioro cognitivo se realiza exploración neurológica completa con prueba de imagen (RM) y la realización de exploración neuropsicológica.Desde el inicio de tratamiento con clozapina, se realizan los controles de analítica sanguínea requeridos.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico diferencial en la actualidad, es entre un deterioro cognitivo asociado a enfermedad mental grave o deterioro cognitivo de tipo neurodegenerativo. Tras la valoración por parte de Neurología, plantean que el deterioro es compatible con enfermedad de Alzheimer leve-moderada, por lo que se inicia tratamiento con un inhibidor de la acetilcolinesterasa (rivastigmina).

TRATAMIENTO
En el transcurso del ingreso se suspendió el tratamiento con benzodiacepinas, resolviéndose la clínica confusional, y se ajustó la dosis de carbonato de litio tras objetivar litemias inferiores al rango terapéutico.
Al alta, el tratamiento farmacológico era: carbonato de litio 800 mg/día; sertralina 100 mg/día; mianserina 30 mg/día; quetiapina 800 mg/día y pimozida 4 mg/día. En los meses posteriores y durante el seguimiento ambulatorio, la paciente mantenía la clínica psicótica activa, por lo que se modificó pimozida por risperidona, sin objetivar mejoría. En mayo de 2012, ante la escasa respuesta, se decidió iniciar tratamiento con clozapina. En los meses posteriores se fue objetivando una mejoría clínica progresiva, que permitió incluso retirar quetiapina y dejar monoterapia antipsicótica con clozapina 250 mg/día, siendo el resto del tratamiento: carbonato de litio 800 mg/día; sertralina 100 mg/día; mianserina 30 mg/día. Tras el último cambio antipsicótico, y ante la estabilidad confirmada por la familia, se retiró sertralina. Se mantuvo en esta situación clínica aproximadamente un año, hasta que debido a un empeoramiento anímico, precisó la reintroducción de la medicación antidepresiva. Meses más tarde se acompañó de una descompensación psicótica, por lo que precisó un nuevo ajuste de clozapina hasta 300 mg/día. La evolución posterior en el CSM ha venido marcada por la persistencia de la sintomatología psicótica a pesar del tratamiento, pero sin repercusión conductual, poniéndose más en primer plano el deterioro físico, motriz y cognitivo. El estudio iniciado por Neurología en el último ingreso concluyó (noviembre de 2015) con: deterioro cognitivo global con afectación mnésica, lenguaje y praxias compatible con enfermedad de Alzheimer leve-moderada. Añadieron a su tratamiento rivastigmina 4,6 mg/día. Tras la introducción de este fármaco, la familia objetivó una importante mejoría a nivel cognitivo. Por tanto, desde el servicio de Neurología se incrementó la dosis (rivastigmina 9,5 mg/día) y, de forma paralela, comenzó a presentar episodios de distonías, que motivó el descenso a la pauta inicial. Al realizar dicho ajuste, la familia detectó mayor inquietud, empeoramiento anímico, mayor repercusión de los contenidos delirantes y mayores dificultades para el manejo a nivel ambulatorio. Desde el CSM programamos un ingreso en febrero del año en curso, en una Clínica Psicogeriátrica. Durante dicho ingreso, de nuevo se volvió a la pauta de rivastigmina de 9,5 mg/día y se mantuvo el tratamiento psicofarmacológico sin variaciones. En la actualidad, se mantiene viviendo en el domicilio de la hija, con marcadas limitaciones a nivel funcional, pero sin presentar alteraciones de conducta y estable psicopatológicamente con el siguiente tratamiento: sertralina 100 mg/día, clozapina 300 mg/día, mianserina 30 mg/día, carbonato de litio 800 mg/día y rivastigmina 9,5 mg/día.