Mujer de 56 años, acude a Urgencias traída por su marido por alucinaciones auditivas y por llevar unos días con anorexia (refiere el marido que por evitar ser envenenada). Sin fiebre ni otros signos de infección en los últimos días.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: está casada. Tiene dos hijos de 25 y 30 años. Buena funcionalidad previa en ambiente familiar, laboral y social. Trabajaba como auxiliar de clínica en una residencia.Antecedentes familiares: no refiere.

Antecedentes médicos: hace tres meses acudió a Urgencias, por cuadro de meses de evolución, de cefalea en vértex de carácter opresivo, así como acúfenos de predominio en el oído izquierdo (OI), a los que asoció semanas después sensación de mareo que describe como inestabilidad de la marcha y que suele ceder con el devenir del día. No AVES infancia ni recientes. No existían hallazgos significativos en la exploración neurológica. La TAC y RMN mostraron imágenes compatibles con meningioma en ángulo pontocerebeloso derecho. Se realiza intervención mediante radiocirugía que cursa sin incidencias siendo dada de alta a domicilio y desapareciendo la sintomatología de debut. La última RMN de control, hace mes y medio es informada como normal.

Hábitos tóxicos: no refiere.

Antecedentes psiquiátricos: no refiere.

EXPLORACIÓN EN URGENCIAS
Síndrome delirante alucinatorio de intensidad creciente con agravamiento de componente alucinatorio y extensión de ideas delirantes multitemáticas. Paranoias autorreferenciales y últimamente de componente aliñamiento que condiciona de forma negativa la ingesta oral. Insomnio añadido. Neurocirugía indica TAC para evaluar edema perilesional que finalmente se descarta por lo que se decide ingreso en Psiquiatría. Desde unos 20 días antes, los familiares comienzan a notar un cambio en su carácter, que siempre ha sido muy cerrado. Se había tornado aún más introvertida con risas inapropiadas, agresiva y hostil con los familiares habiendo desarrollado la creencia firme de estar siendo grabada por sus hijos para colgar en internet o en televisión las imágenes (afirmando incluso que ella misma se había visto en múltiples ocasiones en la TV), además de negativa a la ingesta, manifestando la creencia de estar siendo envenenada.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA EN PSIQUIATRÍA
A la exploración la paciente se muestra consciente, orientada, colaboradora aunque con cierta irritabilidad que es capaz de contener. Funciones cognitivas conservadas. Mantiene un contacto visual muy pobre y poco adecuado, lenguaje sin alteraciones graves, humor irritable y suspicaz sin signos de hipertimia/hipotimia ni ideación suicida. Presenta francos delirios, paranoias con los contenidos antes referidos y alucinaciones visuales (en la TV) además de auditivas a las que responde con algún soliloquio. Insight ausente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC y RMN sin cambios respecto a los previos postcirugía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Psicosis de inicio tardío: esquizofrenia de inicio tardío, trastorno por ideas delirantes persistentes de inicio tardío. No cumple criterios de temporalidad. Tampoco la clínica es típica. Las alucinaciones visuales son raras en estos casos.
Alucinosis talámica o alucinosis peduncular, frecuente tras lesiones en el tronco cerebral (isquémicas, hemorrágicas, tumorales, etc.). Se han descrito unos 80 casos aproximadamente similares en la literatura tras revisar publicaciones en PubMed.
Trastorno psicótico (esquizofreniforme) de origen orgánico.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Durante el ingreso emergen dudas, al principio, sobre la toma de medicación, por lo que se tomaron medidas para vigilar la ingesta de la misma. Ante la limitada respuesta inicial a dosis máximas de amisulprida y, posteriormente risperidona, se decide iniciar tratamiento con clozapina realizándose los controles hematológicos pertinentes. A las 2 semanas de tratamiento, a dosis de 300 mg diarios. La resonancia emocional del delirio disminuye hasta desaparecer los elementos delirantes tras un mes y medio de tratamiento, el comportamiento volvió a ser como el premórbido así como los rasgos de carácter, consiguiendo una restitución completa del cuadro y haciendo la paciente crítica de las ideas delirantes presentadas.