En julio de 2016, nos contacta un Centro Hospitalario británico (Hospital Psiquiátrico con sección específica para el tratamiento de las adicciones) por un varón de nacionalidad española, de 25 años, que había estado ingresado en nuestro Centro hacía 2 años. Se nos refiere que había emigrado a Escocia en un contexto de búsqueda de trabajo un año antes.

Según la información disponible, había perdido todo contacto con su escasa red social en España (un tío materno soltero y afecto de trastorno bipolar con el que vivía por temporadas, alternando con habitaciones alquiladas).

ANTECEDENTES
El paciente era conocido por nuestro Centro por un ingreso a los 23 años, de 3 meses de duración, con diagnósticos de trastorno por dependencia alcohólica grave y hepatitis alcohólica secundaria a toma de alcohol de 96o con intencionalidad autolítica. Durante el ingreso se había establecido un trastorno esquizotípico de la personalidad con predominio de pensamientos místicos y esotéricos. En el momento de la llamada, no nos constaba seguimiento en Salud Mental ni en la red de drogas tras su alta de nuestro Centro. El paciente había recibido quetiapina a dosis moderadas en nuestro Centro con finalidad mixta: ansiolítica-hipnótica.Según su psiquiatra responsable en el centro -de tamaño mediano- en Escocia, el paciente había sido llevado a Urgencias por la policía, tras ser detenido desnudo, emitiendo sonidos amenazantes y gruñidos que simulaban plegarias, acaecido en plena Royal Mile y en medio de las aglomeraciones por el "Fringe Festival". En el intento de contención, se desarrolla una hiperexcitación grave e incoercible por dos policías que requieren refuerzos para hacerse con el paciente.Su acompañante, una mujer británica –conocida en el hospital también por sus trastornos adictivos– refería que, tras su llegada a Reino Unido (previamente había estado en Newcastle), había añadido consumos habituales de ketamina, metanfetamina y "un poco de todo". Afirmaba que la noche anterior habían compartido varias botellas de "cider" (sidra artificial de bajo costo). Pernoctaban como ocupas en la zona portuaria y negaba que el paciente tomase fármacos o tuviese seguimiento en la ciudad. Nos cuenta el psiquiatra, que tras la primera evaluación en Urgencias y después de haber permanecido durante dos horas bajo custodia policial, requiere derivación urgente a Centro Hospitalario general, por inestabilidad cardiovascular e hipertermia. Se sospecha productividad psicótica pero, dado el predominio confusional del cuadro, la impresión de gravedad somática y las dificultades cognitivas (y "lingüístico-culturales") del paciente, se nos solicitaba información para el correcto manejo ulterior. El juicio clínico de sospecha es de delirium tóxico vs. psicosis tóxica debida a policonsumo de sustancias.En esta última dirección, se nos añadía que, según su acompañante, el paciente desde hacía un par de semanas no paraba de decir "locuras". Afirmaba que "el grupo We can estaba detrás del Brexit", "que era el elegido para recuperar a la Europa secuestrada", que él iba a acudir al Parlamento Británico en calidad de Embajador sideral para encontrarse con la Reina Isabel, la Reina Victoria y Von Bismark. Dada su situación de precariedad había estado merodeando durante más de 15 días al final de la Royal Mile, con la idea de hacerse recibir por la Reina Isabel en sus vacaciones, en su Palacio residencia de la capital escocesa.Como se sabría más tarde por la policía, constaba una intervención por su parte el día previo al referéndum del Brexit (24 de junio de 2016, 1 semana antes de su primera evaluación psiquiátrica), por estar delante del parlamento escocés gritando que había tenido una revelación súbita de dios y del diablo. Dado el estado de embriaguez del paciente y que la intervención policial in situ lo había tranquilizado, no se había procedido a su detención. En este momento de primer contacto, comunicamos que el paciente siempre había presentado un consumo específico de alcohol muy grave, con significativo rechazo a estimulantes, carecía de antecedentes de TDAH en la infancia y lo considerábamos de tipología I de Cloninger. Solo, ocasionalmente, había consumido en España hachís con respuestas aversivas. Añadíamos que era un paciente sin rasgos psicopáticos de personalidad y que antes bien nos preocupaba un posible desarrollo primario de una psicosis, dados los antecedentes psiquiátricos familiares y su patrón de personalidad, así como complicaciones de su alcoholismo.Ante nuestra sugerencia, el SHO (residente mayor) afirma orgulloso, que existe un protocolo de tratamiento que asegura la cobertura adecuada de los pacientes adictos para evitar las complicaciones abstinenciales y/o nutricionales, así como que se realiza, por definición, un estudio exhaustico genético, de neuroimagen y neurocognitivo de casos como el presente "para que a su vuelta a España tuviese todo hecho". Esperando la estabilidad somática, queda en mantenernos informados una vez se proceda a la devolución desde el Hospital General. Sabemos que esa primera noche (viernes) se inicia tratamiento con haloperidol intravenoso y lorazepam, en dosis y forma que tampoco conocemos, ante la sospecha de delirium de origen tóxico. Sin embargo, así como consta reposición hidrovolémica por vía y administración de sueros salinos, no se nos especifica más sobre la intervención realizada en box de intensivos de Urgencias.Dos noches más tarde, ya en Unidad de Vigilancia Intensiva, el paciente conseguirá zafarse de la sujeción y escapar de la Unidad, sin ser detectado. Se sirve de un spray de limpieza, roba un mechero e intenta abrirse paso amenazando con prender fuego a los enfermeros que tratan de impedir su fuga en la entrada principal del hospital. Todo ello, se arguye producido en un contexto delirante persecutorio que el paciente había anticipado dicha tarde, momento en que había aparentado mantener un mejor nivel de conciencia y atencional. Hasta el día anterior había presentado oscilaciones muy intensas en ambos dominios, pasando de la letargia a estados de franca agitación. Dado que la organización de su acto indica ausencia de síntomas confusionales, el estado deliroide habría durado entre 48 y 72 horas. Nos consta que se le reduce y se inicia tratamiento sedativo con midazolam y clorpromazina, añadidos a haloperidol por vía intravenosa. El paciente permanece en cama de forma continuada, durante otras 48 horas. Se establece en la exploración neurológica, pupilas mióticas, reactivas a la luz y a la acomodación, pero dada la imposibilidad del paciente no se establece funcionamiento de pares craneales. El ritmo ECG y las cifras tensionales se normalizan. Solo en este momento nos consta de manera escrita que el paciente inicia tratamiento con tiamina intravenosa 100 mg/día. Tras 5 días más de ingreso en Cuidados Intensivos, se producirá una mejoría del estado global, sin fluctuaciones en el nivel de conciencia ni atención. Desde el día 5 en la Unidad recibe dieta de protección hepática por vía oral. Diez días tras su primer contacto, el paciente es devuelto bajo medidas de alta seguridad al Centro desde el que se nos había contactado tras su primera evaluación. La conducta ha mejorado significativamente salvo puntuales accesos de ira; sin embargo, la sintomatología cognitiva se demuestra prominente en las entrevistas con traductor, especialmente en la memoria anterógrada. Además, el paciente recibe ya desde el alta del Hospital General, paliperidona oral 12 mg/día y clordiazepóxido 75 mg/día, se mantiene administración oral de tiamina en forma de multivitamínico. Se inicia, 7 días más tarde, tratamiento con paliperidona depot 150 mg/mes y se realiza disminución paulatina de paliperidona oral. Tras 15 días más de ingreso, se emite el diagnóstico de delirium multifactorial en resolución y psicosis tóxica secundaria a trastorno por consumo de múltiples sustancias, así como se inician los estudios anunciados (neuroimagen, neurocognitivos y genéticos) también en resolución. A través de la intervención de los trabajadores sociales, se consigue que el Hospital abone un vuelo de regreso a España dada la carencia de medios del paciente. Éste se realiza para que pueda regresar al domicilio del tío materno, que constituye su único vínculo familiar de soporte. Se recomienda gestionar una plaza que "pueda aportar cuidados residenciales y de apoyo constantes", ya que, según su informe, el paciente presenta una total dependencia externa secundaria al trastorno neurocognitivo mayor con afectación de la memoria anterógrada sin que se puedan descartar confabulaciones, que se suma a sus diagnósticos previos, sin que se pueda establecer el momento de origen de dicha concurrencia.El paciente obtiene plaza de forma urgente e ingresa con nosotros a mediados de agosto de 2016, cuarenta y cinco días después de su primera atención en Urgencias en Escocia.


TESTS
En la entrevista inicial, el tío del paciente objetiva que parece haber "envejecido 50 años en 1". Declara que es incapaz de realizar cualquier actividad instrumental compleja: no recibe las vueltas del pan correctamente u olvida los alimentos que iba a comprar, se extravía con frecuencia e inventa historias "como todos los adictos"; todo lo que, sin embargo, sugiere un cuadro de deterioro cognitivo de rápida evolución y grave, en comparación con nuestro conocimiento y recuerdo del paciente. El tío negaba que hubiese bebido desde su traslado a España, decía haberle administrado personalmente la medicación prescrita oralmente (tiamina y lorazepam), con mal perfil de apetito, pero sueño preservado en las noches y durante momentos del día. No obstante, refería haber encontrado una pequeña botella de alcohol etílico (a medias) fuera de su lugar habitual y albergaba dudas de si el paciente podía haber ingerido algo de este alcohol, así como la intencionalidad subyacente. Había tenido una o dos caídas, pero "sin estar borracho".

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
A la exploración, el 17 de agosto, se muestra parcialmente colaborador, sin alteraciones de conciencia ni atencionales groseras, pero con dificultades para mantener la concentración a lo largo de la entrevista, lo que requiere esfuerzos repetidos de reconducción. El paciente recuerda haber ingresado en nuestro Centro anteriormente, pero el familiar dice que se lo ha tenido que repetir "veinte veces" esa misma mañana. No existen falsos reconocimientos, pero al principio el paciente no recuerda haber sido tratado por mi parte hace algo más de un año, y posteriormente afirma "que todo puede ser". No presentaba heteroagresividad manifiesta. Resulta difícil establecer si existe una tristeza aparente significativa o un empobrecimiento global. Ante la indagación sobre ideación autolítica, el paciente afirma: "para qué, todos estamos ya muertos, solo que muchos no lo sa-Veis" (hace un movimiento con los dedos significando el juego de palabras). Aunque dicha afirmación no se puede analizar más en las primeras entrevistas, en su ingreso previo había presentado manifestaciones místico-religiosas de este cariz, asociadas a sus creencias esotéricas y, en sus propias palabras, "cienciológicas-avanzadas". No obstante, más adelante algunas otras referencias parecerían constituir un residuo de la productividad psicótica del episodio más reciente, relativas a la desarticulación del mundo.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Existe significativa ataxia con ampliación de la base de sustentación, rigidez y negativismo. Existe un leve nistagmo en la mirada superior, pero no hay oftalmoplejia. Impresiona la rigidez generalizada y leve flexibilidad cérea en miembros superiores. La expresión facial es hipomímica y el paciente presenta un MMSE de 19/30. Existe un déficit en la memoria retrógrada y menos significativo en la anterógrada. No existen confabulaciones francas con respecto a aquellos aspectos que nos son conocidos de su historia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ingresos en Escocia:
Analítica: tiamina (10 julio 2017): 20 nmol/l (valores normales: 15 y 45 nmol/l [5 y 15 μg/l]) analítica realizada tras administración de tiamina intravenosa 100 mg/día. VCM: 104, GGT: 125. Resto sin hallazgos.
Neuroimagen: TAC de urgencias (30 junio 2017): sin hallazgos, importante artefactación por movimiento del sujeto. RM con gadolinio (30 julio 2017), realizada 3 semanas tras su ingreso en Hospital General (7 de julio): lesiones hiperintensas en cuerpos mamilares pero no en el núcleo anterior del tálamo. Pérdida de volumen global con un ensanchamiento de surcos cerebrales.
Pruebas neurocognitivas (realizadas en inglés): difícil interpretación de Mini Mental State Examination (MMSE). Figura Compleja de Rey. Digit Span subtest of the WAIS revised (WAIS R). Conclusiones: marcada hipomnesia anterógrada y dificultades para la codificación no explicable por nivel de colaboración del sujeto ni dificultades atencionales.
Los tóxicos en orina no mostrarían positividad a ketamina, estimulantes (cocaína, derivados anfetamínicos, derivados catiónicos) ni opiáceos y a su llegada, el paciente habría presentado una alcoholemia de 0,0. Dado el estado de agitación que presenta se inicia tratamiento por intensivistas de urgencia, de lo que desgraciadamente solo nos consta "actuación según protocolo" en el informe que obtendremos a petición expresa, después de llamadas y correos insistentes, una vez ya ingresado en nuestro Centro.

Ingreso en Madrid:
Analítica (tras suplementación con tiamina intravenosa 300 mg/día durante 3 días): tiamina 25 nmol/l. VCM: 102. GGT: 99.
Resto sin hallazgos.


DIAGNÓSTICO
El caso que estamos describiendo presentaba una primera decisión esencial de importante trascendencia. Era firme identificar el déficit cognitivo como una encefalopatía de Wernicke evolucionada parcialmente a un trastorno amnésico de tipo Korsakof potencialmente mal prevenida y tratada en tiempo y dosis insuficientes. No obstante, la ausencia de lesiones en la RM en núcleo anterior del tálamo significaba una pequeña pero significativa esperanza de que un tratamiento intensivo con tiamina, aún tardío, pudiese mejorar el estado cognitivo del paciente. Nuestro conocimiento del paciente 12 meses antes hacía probable que este efecto fuese secundario a una posible falta de cobertura con vitaminas durante su agitada hospitalización en Escocia.El diagnóstico emitido por el REH de psicosis tóxica debida al policonsumo como primera posibilidad diagnóstica nos parecía dudoso. El paciente no había presentado positividad en orina, ni sangre a tóxicos y solo existía como indicio el "relato" de una acompañante cuando menos "cuestionable". Su clínica, indistinguible de los delirium excitados por cocaína, estimulantes y otras sustancias, también era compatible con una manía confusional o de Bell. Al reinstaurar en nuestro Centro la tiamina intravenosa con megadosis iniciales de 500 mg durante 3 días y 300 mg intramusculares 1 semana más, con continuación durante 3 meses de dicha dosis oralmente, anticipábamos que, si dicha estrategia no resultaba eficaz, el pronóstico funcional sería muy sombrío. En tal caso, una consideración de altísima relevancia a filiar en paralelo era si lo establecido como una psicosis tóxica era antes bien una manía confusional (deliroide o de Bell) en un paciente con antecedentes de trastorno bipolar familiar y que mantenía síntomas psicóticos residuales, a pesar del tratamiento antipsicótico empleado. Independientemente del diagnóstico no neurocognitivo, para nuestra Unidad de Hospitalización, carente de medidas de contención física y arquitectónica análogas a las de una planta de hospitalización de agudos y con un perfil de usuarios de policonsumidores con alta prevalencia de pacientes impulsivos y psicopáticos, el riesgo autolítico y heteroagresivo impulsivos del paciente merecían, independientemente del trastorno psiquiátrico no neurocognitivo, máxima consideración.Obviamente existía la alternativa de que los "referidos" consumos tóxicos de ketamina y otras sustancias lo hubiesen psicotizado (el paciente había sido diagnosticado de trastorno esquizotípico). Consideramos esta una segunda posibilidad diagnóstica. No debe olvidarse, sin embargo, que el propio alcohol puede producir, especialmente en fase abstinencial o en su consumo crónico, la disregulación de la vía glutamatérgica, con afectación significativa de los receptores NMDA y las cadenas de segundos mensajeros, también implicadas en la disregulación dopaminérgica que subyace tanto a la esquizofrenia como al trastorno bipolar y, muy particularmente, a las formas confusionales excitadas.


TRATAMIENTO
Ante la concurrencia de factores desgranada (rigidez persistente, con rigidez y ecolalia y el carácter clínico de la psicopatología productiva, los antecedentes familiares del paciente, sus intentos autolíticos previos y su riesgo heteroagresivo impredecible, así como las posibilidades de evolución, bien como un trastorno bipolar o bien como una esquizofrenia), se introduce tratamiento con dosis progresivamente mayores de clozapina, para alcanzar los 450 mg/día en 10 días.Asimismo, se introduce fluoxetina (con algunos datos positivos en la encefalopatía de Wernicke) y se solicita analítica para poder proceder a introducción de litio, en caso de nueva clínica que esclareciese el diagnóstico. Se anula la siguiente administración de paliperidona depot mensual.Tras 10 días de tratamiento con tiamina intravenosa, clozapina y fluoxetina, el paciente presenta una recuperación muy significativa de su memoria anterógrada y prácticamente no existe déficit en la retrograda, su MMSE es de 25 sobre 30 con dificultades fundamentalmente en las pruebas ejecutivas y ciertas perseveraciones. Persiste cierto grado de ataxia, pero la deambulación le permite bajar escaleras sin riesgo de caídas. El nistagmo superior desaparece por completo. El paciente niega recordar prácticamente nada de lo ocurrido en su hospitalización en Escocia y durante los días precedentes, si bien, sí puede reconstruir hechos significativos previos al referéndum del Brexit. Niega así, haber consumido nunca sales de baño o cocaína: "la poca que veíamos se la ponía Audrey", afirma.El resto de ingreso, que tendrá una duración de 3 meses hospitalizado y 3 meses en régimen ambulatorio con apoyo de Centro de Día, demostrará una evolución positiva de su cuadro global, sin recaídas de corte psicótico ni afectivo y sin consumos de alcohol u otras sustancias. No habrá intentos autolíticos y solo presentará un episodio aislado de desencuentro con otro usuario que se resuelve verbalmente, sin otras necesidades específicas. Dada la vulnerabilidad global del paciente, en términos de delirium previo y antecedentes somáticos, se decide posponer añadir litio o valproico pero se introduce lamotrigina a dosis de 100 mg/día.