Paciente varón de 19 años, valorado por primera vez en la consulta en julio del año 2000.

ANTECEDENTES
Antecedentes psiquiátricos: en aquel momento ya resultaban preocupantes. El primer episodio psicótico debutó en febrero del año 1999, un año antes, había ingresado en tres ocasiones, la primera en un sanatorio privado durante más de veinte días y, después del alta, había presentado una intensa sintomatología extrapiramidal (temblor en miembros superiores, músculos peribucales, dificultades de deglución con episodios de atragantamiento, sialorrea intensísima, movimientos disquinéticos bucolinguales y acatisia). Estos efectos secundarios suponían un agravamiento de la sintomatología nuclear de su enfermedad psicótica. Incluso aumentaban su inquietud y la heteroagresividad, a veces, impulsos violentos dirigidos a sus familiares más cercanos. En una ocasión había propinado un puñetazo en el plexo solar a su padre que le hizo hincar la rodilla en el suelo. La constitución del paciente suponía un importante problema de manejo conductual en los momentos en que se descompensaba, pues su altura era de un metro ochenta y cinco centímetros y su peso superaba los cien kilos con amplitud. La clínica que presentó desde el inicio de aquella ruptura psicobiográfica, mientras iniciaba sus estudios de Ingeniería Industrial y había afrontado un examen con intenso estrés, deprivación de sueño y dificultades de relación con sus compañeros, debido a su carácter previo introvertido y vergonzoso, fue un auténtico giro vivencial que dejó a su familia en un choque emocional que oscilaba entre el desconcierto y el pánico. El hijo llegó a casa afirmando que oía voces de sus compañeros, que le observaban constantemente con intenciones perniciosas para él. Todo el mundo le acusaba de ser homosexual, habían colocado una fotografía en la clase para advertir de que le gustaban los niños. Esta ignominia no podía soportarla. También su familia comenzó a notar una tendencia al entrometimiento, a la hiperactividad y a la desinhibición. Lo describían los familiares como un cambio hacia el infantilismo, hasta entonces había sido un buen estudiante y ahora solo prestaba atención a la Playstation: pasaba largos periodos de tiempo ensimismado con los videojuegos, como en un mundo de aislamiento e indiferencia hacia la relación social o familiar. En menos de un año, además del primer ingreso de tres semanas en un sanatorio privado, tuvo dos ingresos en una sala de agudos de su hospital público de referencia. Los motivos de ingreso siempre fueron relacionados con la sintomatología psicótica y los trastornos de conducta en el ámbito social y sobre todo en el familiar. Los tratamientos previos reflejaban con claridad la gravedad e intensidad de la clínica, incluso la actitud de los psiquiatras en aquellos pródromos de la enfermedad. ¿Alguno pensaría en el inicio de un cuadro afectivo fásico, otro en la etapa de trema de un trastorno psicótico procesual? La combinación de los tratamientos farmacológicos traducían incertidumbre y dramatismo en el sufrimiento del paciente y del entorno familiar:
Primera combinación: clorhidrato de glicerol -tioproperazina-biperideno, levomepromazina.
Segunda combinación: paroxetina-haloperidol -biperideno- diazepam.
Tercera combinación en el segundo y tercer ingreso: zuclopentixol acetato-zuclopentixol decanoato-diazepam-clonazepam-flurazepam.

A partir de ese momento es valorado por mí. A la exploración destaca el cuadro de extrapiramidalismo comentado líneas atrás y el diagnóstico establecido tras el alta "otras psicosis reactivas no especificadas". 

Un diagnóstico con la clara intención de no etiquetar al paciente y destacar la provisionalidad o el concepto de "a estudio" de un cuadro que se vislumbraba, tanto por la precocidad juvenil del paciente, como por la aparición de síntomas positivos, afectivos y conductuales de mal presagio pronóstico.


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Recogía síntomas del espectro psicótico tan destacables como las voces internas que le acusaban de homosexualidad y pedofilia, las ideas autorreferenciales que emanaban de las miradas inquisitoriales de sus compañeros de clase y el delirio de perjuicio en relación a su imagen denigrada, "todo el mundo me acusaba", en la escuela donde había iniciado con tanta ilusión previa sus estudios de industriales. No confirmaba la presencia de trastornos en la propiedad del pensamiento, tampoco el curso del pensamiento se encontraba desorganizado ni contaminado por alogias, paralogias o neologias, ni siquiera eran detectables otros trastornos perceptivos alucinatorios salvo las pseudoalucinaciones descritas en forma de voces internas acusatorias. Pero el curso de la enfermedad, aún con un periodo relativamente corto de evolución, entre doce y dieciocho meses, era determinante para esperar lo peor. Se trataba de una rara combinación de periodos de hiperactividad, verborrea, expansividad, entrometimiento, insomnio, agresividad e irritabilidad; con una base de deterioro de la personalidad, un defecto que indicaba que ya no sería el mismo joven brillante con un futuro universitario esperanzador. Imperaba el aislamiento, la infantilización, el cambio de intereses hacia actividades empobrecedoras, la frialdad e incluso violencia con la que trataba a su familia, especialmente a su padre, que intentaba en vano ponerle límites a una conducta incomprensible para todos.

DIAGNÓSTICO
La revisión del diagnóstico provisional indujo a plantear dos entidades de gravedad y curso parecidos, con los datos recogidos en aquel momento de la entrevista en un estadio evolutivo ya avanzado de la enfermedad. El trastorno bipolar tipo I con predominio de fases maníacas y síntomas psicóticos no congruentes vs. un trastorno esquizoafectivo con predominio de fases maníacas y alguna depresiva al inicio del cuadro, solapada con los síntomas procesuales positivos y negativos que podrían estar instaurándose desde el primer ingreso en el debut de la enfermedad. En palabras de López-Ibor, en este caso se cumplían los paradigmas de la Psiquiatría de varios decenios del siglo XX: "el diagnóstico no es una etiqueta que se le adjudica al paciente sino un proyecto o estrategia de acción encaminado a la terapia del mismo" -no textual-. Siempre he mantenido este principio como prioritario en mi ejercicio profesional. Por tanto, consideré llegado el momento de pautar un estabilizante a un paciente inestable, resistente y afectado por una hipersensibilidad dopaminérgica a neurolépticos típicos, que le producían un intenso parkinsonismo y probablemente en un corto periodo de tiempo discinesia tardía.

TRATAMIENTO
En aquellos años comenzaba su larga andadura psicofarmacológica una molécula a la que comparaban con el mejor antipsicótico atípico: clozapina. Restringida por una campaña de desprestigio por unos casos aislados de discrasias sanguíneas en una población finlandesa de pacientes afectos de esquizofrenia, la gran esperanza resultó ser olanzapina. El paciente comenzó con dosis de 10 mg/día, pero pronto hubo que controlar los efectos secundarios, especialmente aumento de apetito, peso y sedación excesiva. Un enfrentamiento entre el paciente y su padre tuvo como protagonista ese efecto bulímico, que el primero interpretó como si su progenitor le quitara la comida. También la somnolencia resultó un problema relevante y persistente.
En febrero del año 2001, después de unos meses antes de asociar valproato sódico/ácido valproico 300 mg de liberción prolongada en desayuno y cena, debido a la impulsividad en su conducta y la falta de estabilización, consta en su historia clínica: "continúa eutímico, piensa volver a estudiar el curso que viene técnico quimico industrial". No obstante, en mayo la familia me comunica que su padre había fallecido por autolísis: se fue al campo y no regresó. El paciente apenas salía de casa y el duelo era llevadero, según su madre y su única hermana, en aquella época adolescente (en la actualidad, médico de profesión). En junio del 2002, discute con un compañero de clase y reaparece la desconfianza, la susceptibilidad y las ideas autorreferenciales, acompañadas de las mismas interpretaciones delirantes: "dicen de mí lo que no soy, homosexual". Después de un intento de asociar a carbonato de litio y a valproato una dosis de 6 mg de risperidona, en escasos días comienza a temblar, sobre todo la barbilla, y él prefiere volver a olanzapina. Debido al incremento de peso, testamos topiramato asociado a dosis de hasta 200 mg, parece que tolera mejor dosis de hasta 20 mg de olanzapina. Todo aparenta evolucionar con un cierto control de los síntomas positivos, los otros, los negativos, persisten con un nivel de aceptación familiar bueno si lo comparamos con las crisis de agresividad anteriores. Es una ingenuidad por nuestra parte pensar que todo sigue bajo control. En noviembre del 2004, acude de nuevo con activación de los síntomas positivos, cada vez más estructurados y, por qué no decirlo, sofisticados: "las voces me hablan del demonio, le generan escrúpulos, ideas de condenación, incluso siente como si la piel ardiera, reza y parece que se le pasa". Aparentes alucinaciones cenestésicas, asociadas a un delirio místico-religioso de aparición sorprendente dadas las escasas inquietudes espiritualistas del paciente a lo largo de su biografía. Mejora la clínica delirante con la asociación de quetiapina hasta 900 mg/día y pimozida hasta 8 mg/día asociado a los estabilizantes. En noviembre del 2007, reaparece ideación delirante de perjuicio hacia sus vecinos. La familia está desesperada. Les hablo del tratamiento con clozapina y de la dificultad de seguir su protocolo. Acceden como su última tabla de salvación. En enero del 2008, tanto el paciente como la familia reconocen un cambio sustancial en la evolución: duerme, más sereno, apenas voces internas, mantiene dosis de 250 mg de clozapina.A lo largo del año esa mejoría se consolida. En julio del 2009: eutímico, libre de síntomas psicóticos. Las dosis de clozapina son de 300 mg y mantiene los 1.200 mg de carbonato de litio asociados a valproato de liberación sostenida a dosis de 2.000 mg/día. Los niveles de leucocitos oscilan entre 6.000 y 7.000 con un porcentaje de neutrófilos del 43%. Los últimos controles en su historia clínica, después de diez años en tratamiento con clozapina a dosis de 300 miligramos, asociada a los dos estabilizantes citados, reflejan una remisión total de la sintomatología positiva, la ausencia de ciclación maníaca y depresiva, ningún ingreso hospitalario ni consulta en Urgencias, la normalización conductual y la recuperación parcial de su actividad social y familiar. El índice de minusvalía por enfermedad mental desde hace años está consignada en el 70%. El predominio es de síntomas negativos estables, que no deterioran de manera notable el manejo por parte de su madre, en este momento su cuidadora principal. Mantiene una actividad académica con intención rehabilitadora y se relaciona con amigos en un ámbito de convivencia rural muy cooperativa. Puede conducir y se encuentra capacitado para renovar cada año su permiso de circulación de vehículos a motor, un claro índice de estabilización y mantenimiento de un nivel neurocognitivo notable. Esta actividad la realiza cotidianamente sin que en estos años haya sufrido el menor percance o incidente. Durante los últimos cinco años han aparecido complicaciones médicas debido a factores de predisposición familiar y el sobrepeso, desarrollado desde los primeros tratamientos: diabetes tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia tratadas con fenofibrato a dosis de 145 mg. Los controles de otros parámetros correlacionados con su tratamiento: TSH: 3,21; litemias entre 0,8 y 1 mEq/l.