Mujer de 27 años, ingresa en la sala de agudos de Psiquiatría, procedente de Urgencias. Acude a Urgencias acompañada por el educador de la vivienda tutelada donde reside actualmente, ante insomnio de varias semanas de evolución, inquietud y nerviosismo con claro empeoramiento estos últimos días.Se trata de una paciente diagnosticada de trastorno bipolar tipo I, en seguimiento por la USM de zona. Recientemente, fue atendida de forma urgente por su psiquiatra habitual por el mismo motivo ajustándose el tratamiento (se añade olanzapina por la noche).


ANTECEDENTES
Antecedentes personales: soltera, sin hijos. Reside en una vivienda tutelada desde hace cinco meses, con buena adaptación. Anteriormente vivía con sus padres (parece existir una situación de disfunción familiar muy significativa: no trabajan, no llevan horarios, no asumen ningún tipo de responsabilidad y parecen depender económicamente de la pensión de la paciente para subsistir). La paciente tiene dos hermanas más pequeñas, aparentemente sanas, independizadas. Además, tiene otros dos hermanos menores de edad (de 14 y 9 años), cuya custodia se ha retirado a los padres. Uno de estos hermanos presenta un trastorno del espectro autista. No refiere tener amistades ni apenas relaciones sociales. Es autónoma para las actividades de la vida diaria. Actualmente está en paro, aunque anteriormente trabajó de jardinera a los 17 años de edad. Consiguió un título de campeona de halterofilia a dicha edad, pero en estos momentos no practica ningún deporte.Tiene reconocido un grado de discapacidad del 73%. Invalidez permanente.

Antecedentes médicos: sin RAM conocidas e hipotiroidismo en tratamiento.Hábitos tóxicos: fumadora habitual (un paquete/día).

Antecedentes de consumo ocasional de cannabis y de cocaína, actualmente abstinente. Consumo regular de cafeína (dos cafés/día). Tratamiento actual: carbonato de litio (1-1-1), quetiapina 300 mg (0-0-2), quetiapina prolong 300 mg (0-0-1), olanzapina 20 mg (0-0-1), clonazepam 2 mg (0-0-1), etumina 40 mg (0-0-1), palmitato de paliperidona 1 ampolla 100 mg/28 días y levotiroxina 75 μg (1-0-0).

Antecedentes psiquiátricos: debut de la enfermedad a los 16 años de edad. En los últimos años, la evolución de su enfermedad se ha caracterizado por frecuentes descompensaciones de tipo maníaco o con sintomatología afectiva mixta. Durante las descompensaciones afectivas presenta importante ansiedad y nerviosismo, labilidad emocional, ideas de perjuicio centradas en el ámbito familiar y de desesperanza.Por otro lado, de forma interepisódica, se aprecia una ausencia de rutinas y de actividades, dificultades para mantener compromisos y tareas de responsabilidad, siendo constante el abandono de las mismas de manera prematura. Ha precisado hasta diez ingresos en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica (UHP): dos en 2006, uno en 2010, tres en 2012, cuatro en 2015 y el último con fecha de alta hace dos meses. Ha realizado varias tentativas autolíticas mediante ingestas medicamentosas. Se ha administrado tratamiento farmacológico con ácido valproico, risperidona, olanzapina, levomepromazina, aripiprazol oral y depot, haloperidol y zuclopentixol depot, destacando la ausencia de respuesta con aripiprazol y los secundarismos con haloperidol (síntomas extrapiramidales) y zuclopentixol (somnolencia). También ha recibido en el pasado hasta cinco sesiones de terapia electroconvulsiva (TEC). Antecedentes de un ingreso en la Unidad de Media Estancia (UME) desde abril a septiembre de 2016, siendo dada de alta tras la fuga.


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
A la exploración del estado mental en Urgencias, se muestra consciente y orientada en las tres esferas. Inquietud psicomotriz, manifiesta escasa colaboración en la entrevista, mostrando un temple disfórico y de difícil abordaje. Aspecto físico cuidado, fascies expresiva, mirada cansada, buen nivel de contacto ocular. Lenguaje acelerado, entrecortado. Impresiona el pensamiento acelerado. No sintomatología de orden psicótico objetivable. Ánimo disfórico e irritable con marcada labilidad emocional llegando al final de la entrevista al llanto. Disminución de las horas de sueño sin sensación de cansancio, alimentación conservada. Impresiona de clínica mixta. En su domicilio, este estado de intensa ansiedad ha llegado a que manifestara cierta heteroagresividad verbal y física hacia otros compañeros, hecho no habitual en la paciente. No ideación autolítica en este momento. Asegura adecuada adherencia terapéutica y buena conciencia de enfermedad.Durante los primeros días de ingreso hospitalario presenta clínica afectiva mixta de predominio maníaco: inquietud psicomotriz, taquipsiquia, taquilalia, discurso en ocasiones ininteligible, saltígrado, labilidad emocional manifiesta, ideas sobrevaloradas erotomaníacas e insomnio pertinaz sin percepción de cansancio.En varias ocasiones dicha sintomatología requiere de pautas de contención farmacológica IM y mecánica para su abordaje.

DIAGNÓSTICO
Trastorno bipolar tipo I.

TRATAMIENTO
Se constata que los niveles de litio se encuentran dentro del rango terapéutico (litemia 0,9 mmol/l) y, en coordinación con su psiquiatra de referencia, ante la mala evolución y resistencia del cuadro a los diversos tratamientos farmacológicos ensayados (antipsicóticos típicos y atípicos, estabilizadores), se decide la introducción paulatina de clozapina con el objetivo de un mejor control sintomático y una reducción de la politerapia. Inicialmente, remite la inquietud y las ideas sobrevaloradas, así como el insomnio pertinaz, persistiendo la labilidad emocional con tendencia a la hipertimia, si bien su conducta es ajustada y reconducible y se muestra colaboradora, a diferencia de los primeros días. Progresivamente, se logra objetivar una mejoría también a nivel afectivo, alcanzando la eutimia en última instancia. Asimismo, la tolerancia al tratamiento es buena y los resultados de los controles hematológicos periódicos satisfactorios. Se mantiene contacto con los educadores de la vivienda tutelada y se conceden varios permisos terapéuticos en los que no ha habido incidencias graves y la paciente ha podido participar en gran parte de las actividades del Centro, aproximándose al ritmo habitual del recurso. Con el fin de consolidar la mejoría clínica y realizar rehabilitación, se propone en reunión de equipo multidisciplinar su derivación al Hospital de Día.La paciente recibe el alta hospitalaria llevando tratamiento farmacológico con carbonato de litio (1-1-1), clozapina 100 mg (0-0-2), paliperidona 6 mg (1-0-0), levotiroxina 75 μg (1-0-0) y ácido fólico 5 mg (1-0-0).