Paciente de 70 años que ingresa de forma urgente, con carácter jurídico de involuntariedad, al presentar alteraciones de conducta de una semana de evolución, en el contexto de una nueva descompensación de su psicopatología basal.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: natural de Granada. Casado. Un hijo. Vive con su esposa, su hijo y su nuera. Actualmente jubilado, ha trabajado como empleado de una empresa de red eléctrica.

Antecedentes familiares: primo materno con esquizofrenia. Madre con ludopatía. Padre y hermano con etilismo. 

Antecedentes médicos: hepatopatía enólica (sin seguimiento); esteatosis hepática severa grado III; parkinsonismo mixto (valorado y altado por Neurología en abril de 2017); DM 2 (de larga data con mal control); HTA; SAHS leve-moderado (sin CPAP), dislipemia; NAMC.

Antecedentes psiquiátricos: de seguimiento irregular por USMC siendo la última revisión registrada en febrero de 2015. Varios ingresos en nuestra USMH (hasta 12), por sendos episodios maniacos mediatizados por consumo de alcohol. Último de ellos en 2007. El último tratamiento psicofarmacológico registrado en su historia digital, previo a la hospitalización: valproato sódico/ácido valproico de acción prolongada 500 mg 0-0-2 y risperidona 6 mg 0-0-1. No fumador. Ex bebedor perjudicial de alcohol (lleva abstinente 10 años).

ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente venía presentando, desde hace una semana, mayores niveles de nerviosismo que manifestaba a modo de importante inquietud psicomotriz (a pesar de las diversas dificultades físicas), irritabilidad e hiperactividad, llegando en los últimos días a salir a deshoras, a realizar tareas impropias y con poco pragmatismo (limpiar la nevera, sacar cosas de todos los armarios) y llevando a cabo gastos excesivos e innecesarios. La situación clínica evoluciona con carácter creciente, haciéndose difícil la contención de conductas en el domicilio de modo que, el día del ingreso, el paciente protagoniza episodio de agitación psicomotriz con heteroagresividad verbal y física dirigida hacia su hijo por un conflicto de índole trivial (en relación a la pareja de este). "Es una mora... tiene 40 años más que mi hijo, qué vergüenza"". A instancias de lo aportado por la familia, la descompensación actual pudiera estar relacionada con el abandono de su tratamiento habitual ante la presencia del temblor, cuando el neurólogo le indicó hace unos meses que su temblor no era Parkinson sino parkinsonismo yatrogénico. El cuadro clínico precipita en la visita a Urgencias donde, tras ser valorado por psiquiatra de guardia, se indica ingreso para contención de situación de riesgo y reabordaje psicofarmacológico, dada la claudicación en la capacidad de contención familiar.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
En el momento del ingreso: "Consciente y orientado en las tres esferas. Memoria conservada y atención disminuida. Inquieto pero reconducible siendo abordable en la entrevista. Contacto maniaco. Higiene deficitaria. Lenguaje hiperfónico y malsonante. Verborreico llegando a la fuga de ideas en el discurso libre y en ocasiones desorganizado. Verbaliza ideas de perjuicio en relación a su hijo con elevada resonancia emocional, así como exaltación yoica, "He trabajado muchos años y tengo mucho dinero... recibí 250 mil pesetas que costaba un chalet donde el rey... he trabajado de todo...."". No alteraciones sensoperceptivas. Hipertímico con viraje a la disforia al mencionar a su hijo, con invasión del espacio personal. Parcial conciencia de realidad y de enfermedad. Buena adherencia terapéutica.""

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: n Hemograma: en rango. n Bioquimica: Na 134; K 6,00; Glu 290; urea 56; ac.úrico pendiente; trig 244; PRL 19,8. n Valproico: 26 (RN 50-100+/-20). Analítica (10 días después): n Hemograma: en rango. n Bioquímica: glucosa 152 mg/dl; hemoglobina glicosilada (A1c) HbA1c 13,7%; urea 66 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; ácido úrico 10,4 mg/dl; proteínas totales 5,7; calcio 8,6 mg/dl; fósforo 4,2; colesterol total 223 mg/dl; colesterol LDL 118 mg/dl. n SO: Glucosuria 50 mg/dl, c.cetónicos: 15 mg/dl; leucocitos +++ (>900/μl); nitritos (-). Analítica (14 días después): n Hemograma: en rango. n Bioquimica: Glu 213; urea 52; ác. úrico 8,3; prot. totales 6; PRL 32,3. n Valproato en sangre: 48,8*. Analítica (20 días después): n Bioquimica: cortisol y ACTH normales (cortisol 18 μg/dl; ACTH 59,8 pg/ml).


EVOLUCIÓN Y CURSO CLÍNICO
La evolución clínica durante su estancia hospitalaria ha sido gratamente favorable, pese a no haber estado exenta de incidentes de tipo somático (véase en el apartado "procedimientos""). El paciente presentaba inicialmente clínica de tipo maniaca con importante inquietud psicomotriz, tensión interna, insomnio y comportamientos de desinhibición sexual, marcada pérdida de la distancia social, siendo su discurso ideofugitivo cargado de mala intencionalidad hacia su hijo. Se realizó, a su llegada a planta, una determinación basal de valproato donde se observaron niveles infraterapéuticos (26; RN 50-100 + - 20). Se optó entonces por optimizar dosis de regulador del humor hasta alcanzar rango terapéutico e iniciar terapia con clozapina, con el objetivo de minimizar la presencia de secundarismos (temblor distal) que hicieran peligrar su adherencia psicoterapéutica al alta. En la etapa inicial se suplementó clozapina con haloperidol en solución. Progresivamente, la situación clínica comienza a resolverse de modo que, a las tres semanas y a la dosis de 200 mg de clozapina diarios, el paciente se torna afable, tranquilo, colaborador, alcanzando en el momento del alta la eutimia, ya sin el suplemento inicial de haloperidol, manteniendo un discurso adecuado en ritmo, forma y tono, habiéndose replegado a un segundo plano toda conflictiva convivencial con su hijo. Existiendo satisfactoria respuesta clínica, teniendo en cuenta secundarismos en su historia, en el balance riesgo-beneficio se propone mantener el tratamiento de valproato en la dosis actual a pesar de hallarse en el límite inferior del rango terapéutico (última determinación de valproato en sangre en 48,8).


PROCEDIMIENTOS
Por el mal control glucémico, se mantuvo seguimiento estrecho con el servicio de Endocrinología, realizándosele por su parte ajustes diarios de insulinoterapia en función de las glucemias presentadas, recomendando el tratamiento insulínico descrito al alta y seguimiento por parte de su MAP. En uno de los controles analíticos realizados por parte de Endocrinología, se detectó ITU que fue tratada con éxito con antibioterapia (cefuroxima 500 mg 1-0-1, durante 7 días). Ante los dolores articulares derivados de la hiperuricemia se abordó con tratamiento analgésico (paracetamol) y medidas dietéticas que resultaron efectivas. Se hizo preciso realizar interconsulta con el servicio de Cirugía vascular al presentar el paciente lesiones ulcerosas en ambos pies (3er dedo), siendo diagnosticado de "angiopatía diabética"", recomendándose AAS 100 mg 1-0-0 (de por vida) e higienizar la herida con periodicidad (véase en el apartado de tratamiento); debiendo solicitarse cita en Consultas Externas de Cirugía Vascular. Se llevaron a cabo intervenciones psicoeducativas de tipo individual dirigidas a afianzar la vinculación a los dispositivos de Salud Mental Comunitaria.

DIAGNÓSTICO
Principal: trastorno bipolar episodio actual maniaco sin síntomas psicóticos - F31.1.
Secundarios:
ITU, DM2, angiopatía diabética, HTA, SAHS, dislipemia, hiperuricemia, esteatosis hepática.
Parkinsonismo yatrogénico. 

TRATAMIENTO
Valproato sódico/ácido valproico de acción prolongada 500 mg 0-0-3, clozapina 200 mg 0-0-1, levomepromazina 25 mg si precisa por ansiedad o insomnio. Tratamiento somático: insulina aspart 8-12-4, insulina glargina 0-0-18, AAS 100 mg 1-0-0, carvedilol 25 mg 1-0-0, espironolactona 25 mg 1-0-0, atenolol 100 mg/día, clortalidona 25 mg 1-0-0, paracetamol 1g 1-0-1, enalapril 5 mg 1-0-0. Lavados con agua y jabón de las lesiones en dedos y cubrirlas con gasas.