Varón de 54 años de edad.


ANTECEDENTES
Antecedentes personales: casado, que convive con su mujer y dos hijos de 19 y 13 años de edad. Tiene una incapacidad laboral debido a patología acústica, visual y psiquiátrica.

Antecedentes familiares: es el menor de 3 hermanos. Mantiene muy buenas relaciones familiares. Historia en la familia de origen de clínica obsesiva, ciclotimia y trastorno bipolar.

Antecedentes médico-quirúrgicos: osteomielitis en pierna izquierda en la infancia. TCE en 1985 con fractura temporal derecha y contusión fronto-temporal derecha, con pérdida de visión de ojo derecho por atrofia papilar. Acúfeno en oído izquierdo.

Antecedentes psiquiátricos: primer diagnóstico psiquiátrico, neurosis obsesiva en 1995. Sufrió un episodio depresivo grave en 1985, que requirió ingreso tras politraumatismo (caída por hueco de escalera). Diagnosticado de depresión mayor, fue tratado con fármacos que el paciente no recuerda y siguió psicoterapia hasta 1989. Recuperó un nivel de funcionamiento adecuado, no manteniendo el tratamiento en los años posteriores. Segundo episodio depresivo, más leve, en 2004 que mejoró con fluoxetina de forma rápida, abandonando el tratamiento el paciente un mes después. En junio de 2007, ingresó por primera vez en nuestro servicio con diagnóstico al alta de depresión mayor y TOC. En los siguientes meses, ingresó en otras 4 ocasiones, todas ellas por episodios depresivos tratados con fluoxetina (ya mencionada) 40 mg/día, mirtazapina 45 mg/día, clomipramina 225 mg/día. Se observó que dichos episodios alternaban con momentos de recuperación e hipertimia, lo que hizo que el diagnóstico se modificara a trastorno bipolar tipo II y también conllevó un cambio de tratamiento farmacológico instaurando tratamiento con carbonato de litio 400 mg/día, lamotrigina 25 mg/día y aripiprazol 10 mg/día. Pese a ello, en febrero de 2008 tras dos nuevos ingresos se decidió iniciar tratamiento con TEC ante la dificultad para alcanzar una recuperación estable. Sufrió una nueva recaída 2 meses más tarde precisando nuevo tratamiento con TEC, siguiendo con el mismo tras la hospitalización y con tratamiento farmacológico con carbonato de litio 400 mg/día, mirtazapina 30 mg/día, clomipramina 150 mg/día, lamotrigina 50 mg/día y olanzapina 10 mg/día. Continuó en seguimiento ambulatorio, con psicoterapia de apoyo y pudiendo retirar parte de la medicación pautada, controlándose con sales de litio y lamotrigina hasta nueva recaída depresiva brusca en diciembre de 2009, que se controló con el reajuste del sueño sin precisar otras medidas terapéuticas. En marzo de 2010, precisó un nuevo ingreso por reaparición de la clínica depresiva, que mejoró con privación parcial de sueño. Anteriormente se había modificado la pauta antidepresiva, sustituyendo clomipramina por duloxetina 60 mg/día y agomelatina 50 mg/día. El paciente se mantuvo estable con dicho tratamiento hasta comenzar, en noviembre de 2013, un nuevo periodo de ingresos (3 prácticamente seguidos) por clínica depresiva sin mejoría mantenida pese a los reajustes farmacológicos, como introducción de bupropión 150 mg/día. Nuevamente, en marzo de 2014, se decide comenzar con TEC. Pese a ello, precisa otras dos hospitalizaciones hasta conseguir nuevamente la estabilidad afectiva aun estando tratado con TEC de mantenimiento, carbonato de litio 1200 mg/día, duloxetina 120 mg/día, bupropión 150 mg/día, aripiprazol 5 mg/día y lamotrigina 25 mg/día.

Posteriormente, el paciente se mantuvo eutímico hasta noviembre de 2015, que precisó una nueva hospitalización por recaída depresiva, que fue tratada con ketamina 40 mg en perfusión IV en un total de 7 sesiones, consiguiendo la mejoría clínica pero no el mantenimiento de la misma. Nuevos ingresos en abril, julio y octubre de 2016, por sendos episodios depresivos. En el primero de ellos, se realizó privación parcial de sueño, realizando un viraje hipomaniaco. En el segundo, se pautó metilfenidato sin conseguir ninguna mejoría clínica por lo que se reinició tratamiento con TEC pero, pese al mantenimiento del mismo al alta hospitalaria, precisó un nuevo ingreso por clínica depresiva. Se consiguió cierta estabilidad del paciente, que permitió el alta del ingreso con lamotrigina 200 mg/día, carbonato de litio 800 mg/día, bupropión 300 mg/día, hipnótico y TEC de mantenimiento, que fue suspendido poco tiempo después al no conseguir una mejoría clínica completa y ser llamativos los fallos cognitivos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A lo largo de los años de evolución se han realizado analíticas generales y pruebas de imagen cerebral, sin que haya habido hallazgos significativos en ningún caso.

DIAGNÓSTICO
TOC y trastorno bipolar tipo II.

TRATAMIENTO
Es preciso destacar que, a lo largo de toda la evolución del paciente, ha habido episodios hipomaniacos, tanto durante las hospitalizaciones (ya mencionados) como en los periodos de seguimiento ambulatorio, que nunca han precisado hospitalización. A lo largo de los últimos años ha venido realizando tratamiento psicológico cognitivo-conductual en los periodos de alta hospitalaria. Tras esta evolución tórpida, en noviembre de 2016 se introdujo clozapina en el tratamiento, con aumento gradual de la dosis hasta 125 mg/día con buena tolerancia. Desde entonces, el paciente se ha mantenido estable a nivel anímico con mínimas oscilaciones más hacia la hipertimia, habiendo retomado su actividad habitual (si bien esta se ha venido deteriorando y limitando a lo largo de los años). Asimismo, la clínica obsesivo-compulsiva que se veía agravada durante las recaídas depresivas también ha perdido intensidad. En el momento actual, el paciente está siendo tratado con carbonato de litio 1400 mg/día, bupropión 150 mg/día, flurazepam como hipnótico y clozapina 125 mg/día. Último tratamiento pautado: clozapina 100 mg: 0-0-1; clozapina 25 mg: 1-0-0; carbonato de litio. 3,5-0-0; bupropión 150 mg: 1-0-0; flurazepam: 0-0-1. Psicoterapia de apoyo y cognitivo-conductual.