Se presenta el caso de un varón de 81 años con antecedente de enfermedad de Parkinson, sin otra patología médica de interés, que es remitido al servicio de Urgencias de nuestro hospital desde el recurso residencial en el que se encuentra institucionalizado, tras protagonizar un episodio de agitación.

ANTECEDENTES
El paciente inició seguimiento por Neurología en 2014 por un cuadro, de dos años de evolución, caracterizado por la presencia de temblor de reposo asimétrico, rigidez y bradicinesia. Se inició tratamiento con levodopa, siendo necesario aumentar la dosis administrada y asociar otros fármacos, conforme avanzaba la enfermedad, para conseguir un buen control sintomático. Progresivamente, se inicia un cuadro de deterioro cognitivo introduciéndose un inhibidor de la acetil-colinesterasa (rivastigmina).

ENFERMEDAD ACTUAL
En los meses previos a su traslado a Urgencias, se describe la presencia de ideación delirante de perjuicio y alucinaciones visuales con alteraciones de conducta asociadas que no remiten con modificaciones del tratamiento. Aparecen actitudes oposicionistas negándose el paciente a comer o a tomar la medicación. En este contexto, el paciente es trasladado, tras haber protagonizado un episodio de agitación psicomotriz durante el cual llega a agredir al personal de la residencia, y amenaza con quitarse la vida precipitándose a través de una ventana. Se emplea contención mecánica y farmacológica durante su traslado, por lo que a su llegada no es posible realizar una adecuada exploración, decidiéndose realizar un ingreso involuntario en la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría, a cargo conjunto de Psiquiatría y Neurología, para un estudio más exhaustivo y reajuste de tratamiento que permita un control sintomático.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Únicamente destaca la presencia de un hematoma periorbitario. El paciente se encuentra sedado en relación a la medicación intramuscular administrada durante su traslado, por lo que no es posible realizar una valoración psicopatológica en ese momento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, coagulación, bioquímica y orina, dentro de la normalidad. TC craneal: atrofia de predominio subcortical. No se observan alteraciones tomodensitométricas significativas, efecto masa, colecciones ni signos de hemorragia aguda. Se objetiva fractura en seno maxilar derecho con afectación del techo y pared lateral. Fractura de la pared lateral de la órbita y arco cigomático ipsilateral. Durante el ingreso se aprecia: desorientación en tiempo y espacio, inestabilidad en la marcha con tendencia a la lateralización derecha, rigidez, bradicinesia, hipomimia facial, habla hipófona, ideación delirante de perjuicio escasamente sistematizada y alucinaciones visuales en forma de microzoopsias.

DIAGNÓSTICO
La valoración del paciente agitado puede ser complicada debido, en ocasiones, a la ausencia de una historia clínica completa y a la falta de cooperación del paciente. Es de vital importancia la orientación diagnóstica de la etiología del cuadro y debe descartarse la posible organicidad que aparece con tanta frecuencia como causa de los cuadros de agitación. Las personas con EP y psicosis deben recibir una evaluación médica general excluyendo otras causas tratables de psicosis.

TRATAMIENTO
Antes de considerar el uso de medicación antipsicótica, se recomienda realizar el tratamiento para cualquier condición precipitante. En aquellos casos en los que aparecen síntomas psicóticos de manera aguda, hay que descartar, en primer lugar, un proceso médico intercurrente (infección de orina, deshidratación, etc.) así como efectos secundarios del tratamiento farmacológico (anticolinérgicos, benzodiacepinas, fármacos dopaminérgicos, amantadina, opiáceos, etc.). En este caso, se llevó a cabo una reducción gradual de la dosis de levodopa, se mantuvo rivastigmina y se introdujo clozapina.